微小病变性肾病.pptVIP

微小病变肾病（minimal change disease, MCD） ——《中国肾脏病学》 近年对肾小球足细胞研究，发现足细胞是微小病变肾病和局灶节段性肾小球硬化肾组织病变形成的主要受损细胞，并将它们列为最具代表性的足细胞病。 概念 ◎原发性微小病变肾病发病高峰在儿童及青少年。 ◎约占10岁以内儿童肾病综合征的70%-90%，男童:女童为2:1。 ◎约占成人肾病综合征的10%-30%，中年为低谷，老年略有上升。 ◎黑人发病率较低，白人和黄人相对较高。 ◎亚洲不同国家，本病在肾活检中所占比例差别较大。 （北京大学第一医院资料显示其占原发性肾小球疾病的12.6%及肾病综合征的17.4%，与新加坡的资料近似，而韩国微小病变肾病的比例则很高，肾活检的适应症可能是其中的主要影响因素之一。） 流行病学 病因 ★原发性微小病变肾病 ★家族性微小病变肾病：仅有很少的家族性聚集的报道，尚未明确致病基因。 ★继发性微小病变肾病 1.药物相关性：非甾体类消炎药、抗生素、干扰素、锂、金制剂、甲硫咪唑等。 2.感染相关性:HIV、梅毒、寄生虫等。 3.肿瘤相关性：霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、实体肿瘤、嗜酸细胞性淋巴肉芽肿。 4.过敏相关性：食物、花粉、尘土、昆虫叮咬等。 其中，非甾体类消炎药引起者常导致微小病变肾病与急性间质性肾炎并存，因而，可同时表现出肾病综合征、急性肾衰竭、无菌性白细胞尿及全身过敏表现。 ＊继发性微小病变肾病 发病机制 1974年Shalhoub首先提出本病是由T细胞功能异常导致的，佐证主要是： 1.临床上可见到部分患者感染麻疹后，肾病综合征自行缓解，而麻疹病毒感染通常可抑制细胞免疫。 2.应用糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素等免疫抑制剂治疗有效。特别是环孢素可以相对选择性地抑制T淋巴细胞。 3.体外培养患者的T淋巴细胞，将其上清液注射给大鼠可以诱发蛋白尿。 因此，长期以来，本病被认为是由T细胞分泌的淋巴因子引发肾小球足细胞的某种损伤造成的，但是，截止目前，不但这种因子尚未被明确分离出来，而且对于病变的形成过程也缺乏清晰的认识。 参与发病的环节中现有线索： 一、免疫系统异常： 该病患者中可以比较普遍的观察到Th1下调和Th2上调，该失衡可能进一步造成T细胞免疫反应异常、免疫球蛋白产生异常及产生某些致病因子使患者发病。 该病发病时，患者外周血淋巴细胞中核因子-kB（NF-kB)活性增高，缓解时恢复正常，复发时再次升高。激素可使其抑制剂IkBα（人核因子kB抑制蛋白α）上调，环孢素可使灭活IkBα的蛋白酶体活性下降，从而使NF-kB保持非活性状态，起到治疗作用。 体液免疫方面： 患者血中IgG常降至非常低的水平，且在NS缓解后其恢复需要较长时间。 本病的蛋白尿是选择性蛋白尿，尿中IgG丢失不多，且血中与IgG分子量接近的IgA、 IgE不降低，说明低IgG血症主要原因不是蛋白尿中丢失所致，而是产生异常。 二、循环通透因子/淋巴因子 有个例报道难治性MCD患者作为肾移植供体，受者移植后无蛋白尿，说明致病因素在全身而不在肾脏局部。 功能紊乱的免疫系统可能在血液循环中产生某些通透因子导致NS，体外培养的患者淋巴细胞上清液可诱发动物的蛋白尿为此提供了支持证据。 ★但目前这种通透因子仍未被确切分离出来，以下因子被发现可能与致病有关: ◆IL-2及IL-2受体： ●部分患者血中IL-2及可溶性IL-2受体升高，且可以观察到后者在环孢素治疗有效者中下降，复发者中升高。 ●动物实验中，注射IL-2可导致肾小球基底膜负电荷减少、足突消失及蛋白尿。 ●在患者的肾活检组织中，仅发现IL-2受体mRNA表达，未见IL-2表达，说明致病作用可能来自循环中的IL-2。 ◆其他被怀疑为通透因子的还有：血结素（一种快反应蛋白），血管内皮生长因子、乙酰肝素酶等。 三、肾小球基底膜电荷屏障改变和广泛足突消失 既往研究表明本症与肾小球基底膜负电荷减少、电荷屏障功能下降有关。目前大多数学者认为该病肾病水平蛋白尿的的形成与此有关。 足细胞也出现结构性变化，不但出现广泛足突消失，且附着于肾小球基底膜上的蛋白-dystroglycan，在发病时明显减少，肾病综合征缓解后恢复，另一蛋白—整合素则无明显变化，而在FSGS中则没有这种现象，提示可能与MCD广泛足突消失的形成机制有关。 还有人发现微小病变肾病患者残留的足突间的裂隙膜明显减少，而膜性肾病变化不明显，提示该变化可能是参与该病蛋白尿形成机制之一。 病理表现 ◆大体表现：双肾肿胀，苍白，切面皮质增厚，称“