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心脏瓣膜病 心脏瓣膜病valvular heart disease 心脏瓣膜结构和（或）功能异常 瓣膜狭窄：心脏压力负荷增加 瓣膜关闭不全：心脏容量负荷增加 风湿炎症导致瓣膜损害称为风湿性心脏病，二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之。 老年退行性心瓣膜病主动脉瓣最常受累，二尖瓣次之 二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS） 病因 1、风湿热 最常见，40-50岁人群，2/3为女性 2、其它 老人瓣环钙化、婴儿或儿童先天畸形、罕见病因如结缔组织疾病 病 理 1 风心病基本病理改变：瓣叶及腱索的纤维 化和 挛缩，瓣叶交界面粘连 严重者瓣口如漏斗状，鱼口状改变. 2 狭窄程度 正常：4-6 cm2 轻度:1.5cm2 中度:1.0-1.5cm2 重度:1.0cm2 病理生理 1、二尖瓣狭窄对左房压的影响： 舒张期左房血进入左室受阻，左房压升高。 2、左房压升高对肺循环的影响： ●左房压升高 肺静脉压升高 肺毛细血管压升高 肺毛细血管扩张和淤血（肺间质水肿） 肺泡水肿（呼吸困难、咳嗽、发绀） 临床表现 一、症状：（多在中度狭窄开始出现） 1、呼吸困难： 劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 2、咳嗽：支气管粘膜淤血水肿,支气管炎, 扩大的左房压迫左主支气管. 3、咯血： ①突然大量咯鲜血：支气管静脉破裂。 ②血痰：毛细血管破裂。 ③粉红色泡沫痰：急性肺水肿。 ④肺梗死：胶冻状暗红色痰。 4、血栓栓塞： 5、右心衰竭期：出现体循环淤血的症状，呼吸困难症状可减轻。 6、其他：声嘶、吞咽困难 二、体征： 1、二尖瓣面容（常提示严重二尖瓣狭窄并右心衰） 2．二尖瓣狭窄的心脏体征: ①心尖区舒张期震颤。 ②心界向左扩大，梨形心。 ③心尖区S1亢进，如瓣叶僵硬则S1减弱。 ④二尖瓣开瓣音，如瓣叶僵硬则消失。 ⑤心尖区舒张中晚期隆隆样杂音。 3．肺动脉高压和右心扩大的体征： ①胸骨左缘第3、4肋间或剑突下搏动。 ②P2亢进与分裂。 ③肺动脉瓣区舒张早期递减高调叹气样杂音（Graham Steell杂音）。 ④三尖瓣区收缩期吹风样杂音。 4．右心衰体征： 颈静脉怒张，肝肿大，下肢水肿。 辅助检查 1、X线： 梨形心，双心房影 食管左房压迹、后移 肺淤血 间质性肺水肿（Kerley B线：小叶间液体聚集在基部产生线性条纹，延伸至胸膜） 3、超声心动图：（诊断MS最敏感的检查） M型：二尖瓣前叶呈城垛样改变。 二维：舒张期前叶呈圆拱状， 瓣膜增厚，开放受限，瓣口窄小。 彩色多普勒：二尖瓣狭窄射流。 食道超声：检查左房左心耳血栓 诊 断 心尖区舒张期隆隆样杂音伴X线 或心电图示左房增大一般可诊断二尖瓣狭窄 超声心动图可确诊 鉴别诊断 1、经二尖瓣口的血流量增加(二尖瓣相对狭窄) 严重二尖瓣返流，先天心大量左至右分流， 高动力循环（甲亢、贫血）。 2、 Austin-Flint杂音： 严重主动脉瓣关闭不全引起相对性二尖瓣狭窄。 3、左心房粘液瘤： 体位性杂音改变，肿瘤扑落音。 并发症 1、心房颤动：早期常见并发症。可使心排量减少20%。 2、急性肺水肿：严重并发症。 3、栓塞： 80%伴房颤。2/3为脑栓塞。 4、右心衰竭：晚期并发症 5、感染性心内膜炎：少见。 6、肺部感染：常见。 治 疗 一、一般治疗 ①抗风湿治疗，预防风湿热复发。苄 星青霉素，每月一次肌注,最好终生 使用。 ②预防感染性心内膜炎。 ③无症状者避免剧烈体力活动，定期复查。 ④存在呼吸困难及发生右心衰则限制钠盐 摄入，适当使用利尿剂，避免及控制诱因。 二、并发症处理 1、大量咯血 ①镇静 ②利尿 ③扩张静脉的药物 2、急性肺水肿。 治疗注意事项： ①避免使用扩张动脉的药物，应选用扩 张静脉的药物。 ②正性肌力药物无益，洋地黄在房颤伴 快速心室率时使用可减慢心室率。 二、并发症处理 3、心房颤动 ①控制心室率 洋地黄、β受