检验科考核持续改进管理考核(月).docVIP

XX市第一人民医院 检验科（ ）月医疗质量管理考核评分表 科室 检查人员 检查时间 得分 考核内容 分值 目标内容 考核方法 扣分 存在问题 一 科室质量 管理小组 （10分） 3 1.医疗质量与医疗安全组织: （1）有科室质量与安全管理小组，小组成员至少3-5人，包含医生护士，明确小组成员职责. （2）科室设有兼或专职病历质控人员（时间固定至少半年以上），每月进行运行病历质量抽查。 （3）科室实行分级分组诊疗，有明确的分组，各级人员认真履行职责，保障患者安全。 1.无质量与安全小组扣1分，职责不明确扣0.5分。 2.未设兼或专职病历质控人员扣0.5分，无对病历质量检查记录、分析、未提出整改措施扣0.5分，整改未落实每例扣0.2分。 3.未实施分级分组诊疗扣1分，各级人员职责不明确、未认真履职每项扣0.5分。 2 2.召开科室医疗质量安全会议 （1）科室制定质控计划。 （2）每月开展质控活动，科主任主持。 （3）每月月底将质控活动记录交医务科备案。 （4）参加人数不少于科室上班人数80%，参加人员亲自签字。 （5）召开质控会但未对质量安全核心指标、存在的问题缺陷、如何提高医疗服务能力及采取措施方便患者就医进行分析。 4.无质控计划扣1分。 5.未召开、科主任未主持质控会扣2分（未备案视为未召开）。未记录扣1分。 6.参加人数少于科室上班人数80%扣0.5分，参加人员未亲自签字扣0.2分。 7.召开质控会未对相关问题进行分析、讨论扣0.5分，记录不详每项扣0.2分。 2 3.医疗制度、职责、规范的落实： 有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规 8.一项不符合扣0.2分。抽查医务人员不知晓一例扣0.2分，未认真落实1项扣0.2分。 2 4.各类诊疗指南的更新培训和执行 定期更新培训。 科室对临床检查适宜性进行分析与评估。 9.缺少指南、规范每项扣0.5分。 10.无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分。 11.抽查病历，未遵照执行发现一例扣0.5分。 12.未开展分析与评估每次扣0.2分。 1 5.建立医师个人档案 13.未建立医师个人档案扣0.5分，资料不完善或未更新发现一例扣0.2分。 二 规章制度 （40分） 二 规章制度 （40分） 二 规章制度 （40分） 二 规章制度 （40分） 2 1.值班制度及交接班制度 值班人员必须取得合法资格，不得擅自调班、离岗，必须离开时，向值班护士说明去向，每周五交下周排班至医务科备案，交接班记录规范，检查报告描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无交接班时间、无交接班人员签字等。 14.无资质的一票否决，扣1分。 15.未在岗又不知去向每例扣0.5分。 16.值班表未报医务科扣0.5分。 17.无交接班记录或交接班缺天较多扣0.5分。 18.对特殊检查报告进行交接班记录，无白天交夜班，扣0.8分。 19.白班交班夜班无应答，每例扣0.2分。 20.交接班记录不规范的每例扣0.1分。 3 疑难病例讨论 疑难病例讨论至少每月1次，参加讨论的人员应有三级技师，讨论记录规范，记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录人员签名、无主持者签名等。 21.无疑难病例讨论扣0.5分。 22.每缺一级参加每例扣0.2分；参加人员少于科室上班人数的80%扣0.8分。 23.讨论记录不规范每处扣0.2分。 5 医疗技术准入 建立医疗技术分级准入管理档案，公开准入管理权限，进行动态管理，（临床检验专业技术人员资质要求：从事临床检验工作的专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格；分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作；大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。） 24.未建立医疗技术分级准入管理档案扣1分。 25.未公开准入管理权限扣0.5分。 26.进行动态管理每月要有每位技术人员的操作级别的记录，没有扣0.5分。 27.查看排班表，人员资质发现一例扣0.5分。 3 执行查对制度，加强患者身份与检查部位识别 有标本核查制度，并在标本交接时核对患者姓名、检验项目及标本类型等信息。 28.每项不合格扣0.5分。 3 危急值报告制度 发现危急值及时通知临床，有对通知患者“危急值”或其它重要检验检查结果的制度和程序。 29.发现危急值未及时通知临床扣1分。 30.危急值报告本的记录不完整、准确扣0.5分。 2 6.有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度 31.标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。每降低1%扣0.2分。 32.标本交接记录完整，标本保存符合规范，一项不符合要求扣0.2分。 2 三基三严培训考核 有科室的三基三严的培