臂丛神经阻滞麻醉.docVIP

WORD格式 可编辑 专业知识整理分享 臂丛神经阻滞麻醉1、适应证与禁忌证上肢、肩关节手术。对精神高度紧张，不合作者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行，年龄过大者，因颈部组织过分疏松，应慎用臂丛神经阻滞肌间沟法。2、操作常规①麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌注。②备齐麻醉机、氧气、气管插管用具及急救药品。③测定基础 BP、HR、SpO2，开放静脉通道。④肌间沟法：肩部和上臂手术的首选麻醉方法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方(约C5横突)推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注人局麻药15～25ml（成人）。不宜同时进行两侧阻滞。⑤腋路法：适用于上臂下1／3以下部位手术或HYPERLINK /bbs/search/do?kw=guzhe骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。患者平卧去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20度，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药20～40ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。⑧常用局麻药：1)1％利多卡因。2)2％利多卡因+0.75％布比卡因混合液。或1%利多卡因、0.25%布比卡因混合液。3)2％普鲁卡因。4）0.5%罗哌卡因（注：两种药物混合应该用原有药物的最大浓度，因为混合原两种药物被相互稀释，否则不应用“+”号）。以上药液内含1︰20万肾上腺素。注意事项同颈丛神经阻滞。3、主要意外与并发症①局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误人椎动脉的可能,预防与处理同颈丛阻滞。②肌间沟法可出现霍纳氏综合征、喉返神经和膈神经阻滞等意外与并发症，预防及处理同颈丛阻滞。③气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩＜20％可进一步观察，吸O2，待其自然恢复。若气胸肺压缩＞20％并有明显症状应使用闭式引流术。④肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性，应加强对意识、呼吸及循环的观察和监测。⑤避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制需做双侧臂丛阻滞麻醉，应一侧肌间沟法另一侧为腋路法或锁骨下法，严格控制单位时间用药剂量，二者用药时间需间隔10～40min以防局麻药中毒，或一例用1%利多卡因另一侧用2%普鲁卡因。⑥锁骨上法。⑦锁骨下法。肌间沟臂丛法阻滞法如何定位臂丛神经阻滞方法很多，每种入路进针点的定位方法也是各家自有妙招，以前实习医院的骨科是全国很有名气的，那里的骨科手术自然很多，而断指再植更是他们的招牌，所以麻醉科的臂丛水平也应该还过得去，带教老师各有自己的风格，而等到我实习结束的时候也算是有点心得了：1.根据手术需要和病人实际情况结合自己业务特长选择阻滞方法，有的病人比较胖，肌间沟不好定位，做的又是前臂桡侧手指的手术，那选择腋路法是否更好一点呢。就我个人来说，更擅长于肌间沟的入路，所以更多时候选择肌间沟；2.药物的选择，包括量和质两方面，且量比质要重要，肌间沟入路如果异感不是很明确，可以靠增加药液的量来弥补，用到25-30ML，至于药物根据手术长短来选择，NAROPIN确是一个不错的选择，个人感觉不光阻滞时间长，毒性小，弥散的效果也不错，可弥补手法的不足；3. 如果阻滞的效果不是很好，要分析原因，每种方法都有优缺点，譬如说肌间沟的阻滞经常会尺侧效果不佳，又或者尺神经和桡神经以及正中神经的阻滞效果不错，但偏偏病人叫痛，会否是肌皮神经支配的区域呢？那这样的话我们可以根据手术的范围和阻滞的效果再追加前臂单独的神经阻滞，譬如尺神经的阻滞啦，正中，肌皮神经等等；4.关