2017年修订风险评估表培训.pptVIP

表一：Morse评分表 （住院患者详细信息填写） 备注一：高危人群入院本班次内完成评估：＞65岁、危重者、跌倒史、认知功能障碍、平衡能力障碍、眩晕史、使用药物中（麻醉、抗组胺、静脉催眠、抗焦虑、抗精神病、抗癫痫、高血压、扩血管药） 备注二：低度危险以上必须予动态评估和干预（表二） 0-25分：零危险，首次评估即可； ＞25＜45分：低度危险，每周评估1次； ≥45分：高度危险，每周评估2次。 备注三：评估时“√”打在分值上 表二：动态评估及干预记录 （住院患者详细信息填写） 1.保障环境安全：A熟悉病区环境；B整洁无障，明亮；C床刹车固定好；D呼叫器可及 ；E夜灯开启 ； F 协助日常生活所需；G地面防滑安全警示牌 2.患者/家属讲解防范知识：A助行设备使用； B起坐方法；C指导排便／排尿； D指导正确服药； E指导穿着； F 中度及以上风险患者24小时留陪伴； G床旁悬挂警示牌；H指导和督促使用床旁护栏 3.观察病情 4.评估结果告知… 5.其他 备注:护士告知患者本人或家属并签名 评估 Morse 干预计划及措施 护士 日期 评分 签名 1A * 2、难免压疮申请表 * 难免性压疮界定基本条件： 因疾病需要限制翻身，或因病人一些自身条件（如严重水肿、恶病质、强迫体位等）现有护理手段难以预防压疮的发生，称之为难免性压疮。 2、难免压疮申请表 难免 压疮 鉴定 必备 条件 可选 条件 昏 迷 肝 衰 心 衰 呼 衰 偏 瘫 截 瘫 骨 盆 骨折 生命 体征 不稳 高 龄 低蛋 白症 极度 消瘦 高度 水肿 大小 便 失禁 强迫体位 需严格限制翻身 * （住院患者详细信息、主要病情、目前皮肤情况） ＜30g/L 并存2项或 2项以上 2、难免压疮申请表 申报理由:符合必备条件( )、可选择条件( ) 当前护理措施：□1、正确使用预防用具：□气垫床 □压疮贴 □其它□2、翻身q2h,避免局部受压□3、保持皮肤清洁与干燥□4、注意全身营养□5、严格交接班制度，每班评估并做好记录。□6、其它：皮肤情况有无告知家属:是 □ 否□ 申报日期： 护士长签名： * （住院患者详细信息、主要病情、目前皮肤情况） 2、难免压疮申请表 （住院患者详细信息、主要病情、目前皮肤情况） 压疮小组鉴定：符合难免压疮申报的必要条件 （是□ 否□），符合可选择条件中的第……条，鉴定为难免压疮（是□ 否□）。 压疮小组意见： …… …… …… 难免压疮：指虽经精心护理，但因病人一些自身条件及病情原因（如恶液质、严重水肿、医嘱禁止翻身等），还是难免要发生的压疮。 3、压疮防治监控表 * 3、压疮防治监控表 压疮监控 记录表 危险度 评估 高危病人 跟踪表 治疗护理 转归表 * PUSH Braden 表一 压疮危险度评估 压疮发危险因素基本条件评估1、CNS损伤: □脑卒中 □脑外伤□脊髓损伤□不明原因 2、骨盆骨折: □有 □无 3、生命体征不平稳：□是 □否 4、心力衰竭：□是 □否 5、其他：压疮危险因素量化评估（Braden评分表） 评分： 分 15-18分轻危；13-14分中危；10-12分高危；9分以下极危，应立即使用气垫床；18分作为预测压疮危险的诊断界值，≤18分应采取预防措施并填表二，已发生压疮填写表三。 * （住院患者详细信息填写） 呈负相关 分值越低，危险性越大！ * 表一 压疮危险度评估 （住院患者详细信息填写） 参数 量化表 感觉 状况 潮湿 程度 活动 情况 行动 能力 营养 状况 摩擦力 剪切力 总分值26分 4档分 → → → → 3档分 分值越低，危险性越大！ 呈负相关 表一 压疮风险度评估 难免压疮申报: □有 □无 类别：□院前 □院内 ，发生日期： 压疮评估（部位、范围、分期及局部情况）图14个部位1、枕部 2、耳部 3、肩胛部 4、棘突 5、肩峰6、手肘 7、髂嵴 8、骶尾部 9、坐骨结节 10、髖部11、膝部 12、踝部 13、足跟 14、足趾评估护士签名： 护士长签名：