机械通气的临床应用指南.ppt

机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会 人工气道的选择 人工气道的选择 推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（D级） 人工气道的选择 推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开（C级） Tracheostomy in the critically ill patient：who，when， and how? 越来越多的研究倾向于无需到21天后，2周内可考虑气管切开 人工气道的管理 人工气道的管理 推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测（C级） 人工气道的管理 推荐意见4：有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引（B级） 人工气道的管理 推荐意见5：机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化（C级） 气道湿化 加热湿化器 热湿交换器（人工鼻） 不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生 人工气道的管理 推荐意见6：呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除（B级） 机械通气目的和应用指征 机械通气目的和应用指征 推荐意见7：严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气（E级） 机械通气目的和应用指征 推荐意见8：在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症（E级） 机械通气的相对禁忌证 气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱和肺囊肿 低血容量性休克未补充血容量者 严重肺出血 气管-食管瘘 机械通气目的和应用指征 推荐意见9：在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病、治疗效果、预后和撤机的可能性（E级） 无创正压通气 无创正压通气（NPPV） 推荐意见10：具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV（E级） 无创正压通气（NPPV） 推荐意见11： NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段（A级） 无创正压通气（NPPV） 推荐意见12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV（B级） 无创正压通气（NPPV） 推荐意见13：应用NPPV1～2小时病情不能改善应转为有创通气（E级） 脱机指南 脱机指南 推荐意见14：机械通气大于24小时，脱机失败的患者应尽快寻找失败的原因（B级） 常见的原因 神经系统 呼吸系统 心血管系统 心理因素 脱机指南 推荐意见15：导致机械通气的原因祛除和病情稳定后应开始进行脱机的筛查试验（A级） 筛查试验包括下列四项内容 导致机械通气的病因好转或去祛除 氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25； COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 筛查试验包括下列四项内容 血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min） 有自主呼吸的能力 脱机指南 推荐意见16：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）（A级） 自主呼吸试验 T-管试验 CPAP5cmH2O PSV 自主呼吸试验期间 呼吸频率/潮气量（浅快指数）应＜105 呼吸频率应＞8或＜35次/分 自主呼吸潮气量应＞4毫升/公斤 心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新发的心律失常 氧饱和度应＞90% SBT成功的客观指标 血气指标 FiO2<40%，SpO2≥85-90% PaO2≥50-60mmHg pH≥7.32 PaCO2增加≤10 mmHg SBT成功的客观指标 血流动力学稳定 HR＜120-140次/分 HR改变<20% 收缩压＜180–200并＞90mmHg 血压改变<20%，不需要用血管活性升压药 SBT成功的客观指标 呼吸 RR≤30-35次/分 RR改变不＞50% SBT失败的主观临床评估指标 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑） 出汗 呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸） 脱机指南 推荐意见17：对通过SBT的患者应评估气道开放程度和保护能力（B级） 气道开放程度的评价：机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验） 气道保护能力对拔管成功是至关重要的。对病人的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、过多的分泌物和吸痰的频率（＞2小时/次或更长） 脱机指南 推荐意见18：未通过SBT的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，并查找SBT失败的原因。原因纠正后，SBT应每24小时进行一次（A级） SBT失败后应立即寻找原因 镇