药房GSP认证申请书.docxVIP

药品经营质量管理规范认证申请书 （药品零售（连锁）企业） 申请单位： （公章） 填报单位： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 填报说明 1.内容填写准确、完整、不得涂改和复印 2.报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写职业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有职业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件 3.认证申请书以外的其他申请资料，应使用A4型纸张打印，按顺序装订成册，一式三份。 4.申报资料中所有复印件需加盖企业公章的原印章。 5.申请表中□为选择项目，划勾或涂黑。 企业名称 地 址 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品、生化药品* 法定代表人 执业药师 或技术职称 企业负责人 执业药师 或技术职称 企 业 质量负责人 执业药师 或技术职称 药师 联系人 联系电话 企 业 基 本 情 况 企业基本情况： **********成立于2014年7月，经营面积72平方米，现有员工3名，其中药学技术人员3名，培训上岗人员3名，现经营品种1000余种。 进货渠道为：**********配货。 制定质量管理制度22项，岗位职责7项，操作规程9项。 本次认证是第5次认证，属于延期认证 许可变更情况 **********为