胸主动脉腔你内治疗中近端锚定区不足的处理.ppt

胸主动脉腔内治疗中近端 锚定区不足的处理 中山大学血管外科研究中心 国家重点学科 中山大学附属第一医院血管外科 常光其 王深明 近十年来，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已经广泛应用于治疗胸腹主动脉瘤和主动脉夹层等病变，并已经获得了良好的短中期效果。然而不少病变临近或累及主动脉弓的三大分支，导致近端锚定区不足，增加了腔内治疗的难度和限制了其应用。如何有效地解决近端锚定区不足的问题，就成为提高 TEVAR成功率的关键。 一般来讲胸主动脉近端锚定区需要15mm以上，由于弓降部特殊的解剖结构，仍有不少发生内漏的情况，因此有部分学者将近端锚定区确定为不少于20mm。 为获得足够的近端锚定区，可能需要仅封闭左锁骨下动脉，或封闭左锁骨下动脉加左颈总动脉，或弓部三条分支血管均需要封闭 要封闭弓部分支血管之前一定要重建相应的分支血管，包括手术重建和腔内重建，手术重建包括颈部人造血管旁路转流、弓上分支血管转位及全弓替换等，腔内重建包括烟囱技术、分支型支架或开窗支架的应用。 手术重建的优点是效果确实，短中期通畅率高，缺点是创伤较大，长期通畅率还有待观察 腔内重建的优点是创伤小，短中期通畅率高，缺点是有一定的并发症，且长期通畅率也有待观察 部分中心烟囱技术随访报道 Larzon等 时间：2004-2008年 例数：24例 分支：左颈总、左锁骨下、肾动脉 围手术期：因心梗、脑梗死亡2例 随访：平均17个月，2例死于非病灶相关疾病；1 例I 型内漏，处理后消失；2例II 型内漏未 予处理；71%瘤体明显缩小 Sugiura等 时间：2004-2009年 例数：11例 分支：头臂干3，左颈总7，左锁骨下1 围手术期：1例死于大面积脑梗，2例I 型内漏，1 例暂时性截瘫 随访：平均20个月，1例瘤体破裂中转开放手术， 其余生存良好，无相关并发症 Ohrlander等 时间：2007-2008年 例数：10例 分支：头臂干1，左颈总2，左锁骨下1, 肾动脉6，肠系 膜上2 围手术期：无死亡病例，1例脑梗，1例肾衰，2例I 型内漏 随访：2-24周，1例瘤体破裂中转开放手术， 1例通过钢圈处理I 型内漏 左锁骨下动脉的重建 ◆手术重建 ▼将左锁骨下动脉近端切断后直接吻合于左颈总动脉 ▼于左锁骨下动脉和左颈总动脉之间移植一条人造血管进行转流 ◆腔内重建 ▼烟囱技术：于左肱动脉穿刺后植入一裸支架于左锁骨 下动脉，裸支架前端超出左锁骨下动脉开口并平行于主动脉内的覆膜支架  病例1 男性，56岁，因胸闷2个月体检发现胸主动脉瘤 CTA显示瘤体近端靠近LSA，而左椎动脉为优势动脉，为获得足够的锚定区必须重建LSA 病例2 男性，42岁 诊断：Stanford B型主动脉夹层,夹层裂口距LSA开口仅6mm,椎动脉CTA显示左椎动脉为优势动脉 决定运用烟囱技术重建LSA 病例3 女性，48岁，因突发胸痛6小时急诊入院，CTA确诊为B型主动脉夹层，且有解剖变异为迷走锁骨下动脉 造影显示裂口位于左锁骨下动脉与迷走锁骨下动脉之间，左椎动脉为优势动脉，为获得足够锚定区必须封闭左锁骨下动脉与迷走锁骨下动脉 根据此患者的实际情况，只须重建左锁骨下动脉，右锁骨下动脉可通过右椎动脉的反流血来维持 左颈总动脉的重建 ◆手术重建 ▼于右颈总动脉和左颈总动脉之间移植一条人造血管进行转流 ◆腔内重建 ▼烟囱技术：于左颈总动脉穿刺植入一裸支架或覆膜支架，支架前端超出左颈总动脉开口并平行于主动脉内的覆膜支架 ▼分支型支架 病例4 男性，52岁，因突发胸痛行CTA检查确诊为Stanford B型主动脉夹层 造影显示裂口位于左锁骨下动脉开口下方，距左颈总动脉开口约10mm，左椎动脉为优势动脉 术前先通过颈部搭建人造血管旁路旁路重建LCCA及LSA 病例5 女性，83岁 诊断：主动脉弓部真性动脉瘤，瘤体长11cm,瘤体最大直径6.2cm，瘤体上缘已累及LSA,距 LCCA仅10mm，椎动脉CTA显示右椎动脉及基地动脉环无狭窄，血流通畅 决定直接封闭LSA，运用烟囱技术重建LCCA 左颈总动脉加无名动脉的重建 无名动脉很少单独重建，一般都是与左颈总动脉联合重建，若是弓部动脉瘤，目前多采用弓上分支血管转位的方法；若是A型主动脉夹层，则多采用全弓替换的方法来进行重建 弓上分支血管转位：气管内麻醉下，胸部正中切口，分离升主动脉及主动脉弓，取带四分支人造血管分别与升主动脉.无名动脉