咯血合并呕血护理个案.pptVIP

12-02气体交换受损：与肺泡出血有关 12-02焦虑紧张： 与病情反复，个体健康受到威胁有关 12-05有皮肤完整性受损的危险：与制动及营养不良有关 12-02潜在并发症： 大咯血，窒息 血容量不足 12-02营养失调：低于机体需要量，与咯血与禁食导致机体消耗有关 12-08知识缺乏：与缺乏介入治疗相关知识有关 二、护理诊断 1.休息和环境 2.保持呼吸道通畅 3.低流量吸氧 5.心理护理? 4.体位引流 卧床休息，保持室内空气流畅， 维持适宜的温湿度，注意保暖 咯血后用清水或温开水 漱口，保持清新 有大咯血时，可将患者取头 低脚高45°俯卧位、拍背、 迅速排出积血，头部下垂， 尽快清理口腔积血 保持心情顺畅 避免刺激，以减少耗氧量 三、护理措施与效果评价 1、气体交换受损:与肺泡出血有关 O：12-08评价：气体交换改善 I：护理措施： 1.卧床休息 2.床边准备吸引器 3.保持口腔的清洁舒适 5.密切观察病情? 4.饮食指导 小量咯血时静卧休息， 大量咯血绝对卧床休息， 尽量避免搬动病人 大咯血者暂禁食 小量咯血者宜进少量 凉或温的流质饮食 避免饮用浓茶、咖啡、 酒等刺激性饮料 咯血的量、色、性质及出血 的速度，生命体征及意识状 态的变化；有无胸闷、气促、 呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息 征象。发生咯血窒息时， 立即置患者头低脚高仰卧位， 头偏向一侧，轻拍背部 以利血块排出。 I：护理措施： 2、潜在并发症：大咯血、窒息 I：护理措施： 6、用药护理： 普鲁卡因治疗咯血的主要机制是能抑制血管运动中枢，兴奋迷走神经，扩张外周血管，降低肺动脉压力； 普鲁卡因还有镇静作用，可消除咯血患者的紧张情绪，有利于止血治疗。 使用时注意观察有无过敏反应[1] O：12-09评价：患者未发生大咯血和窒息 [1]? 钟南山,府军,朱元珏.现代呼吸病进展[M].北京:中国医药科技出版社,1994:722-733. 2、潜在并发症：大咯血、窒息 I：护理措施： 1、准确根据Braden评分表评估，白板记录，建立翻身卡，班班交接，挂警示标识 2、擦澡、局部清洗：用温和的沐浴液清洁皮肤 3、每1-2小时变换体位避免长时间受压；介入手术后，将身体抬高，适当按摩腰背部肌肉减轻痛苦[2] 4、确保摄入足够的热量和高质量蛋白质（帮助家属制定食谱、添加辅助食品） 5、使用护臀霜涂擦会阴及肛周 6、使用便器时，抬高臀部，避免硬塞硬拽 7、保持床单元清洁干燥无碎屑 O：12-09评价：患者未发生压疮 [2]季莲叶.1例先天性体动脉-肺动脉瘘患儿的护理[J].护理学报,2012,19(10B):50-51. 3、皮肤完整性受损的危险 * 模板来自于 * * * 模板来自于 * 模板来自于 * *  一例咯血合并呕血的 个案护理分享 单击此处 添加文字 思考讨论 资源图示 护理过程 病例汇报 一.基本资料及四史 基本资料 床号：09床 姓名：蒋某某 性别：女 年龄：80岁 职业：农民 婚姻：已婚 籍贯： 民族：汉族 文化程度：小学 现病史 1天前开始出现咯血伴咳嗽、咳痰，为血性痰，呈暗红色，痰能咳出，量不详。感胸闷心慌，无呕血黑便无午后低热无盗汗，于2015年12月02日17:50步行入我科治疗 既往史： 有冠心病病史多年，未服药；有脑梗塞病史2年，具体部位不能提供，目前无生活障碍；有高血压病史多年，最高血压180/110mmHg以上；有房颤病史多年；否认肝炎、结核、糖尿病史；无输血史，无药物过敏史 个人史： 出生生长于本地，否认外地久居及疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，育4子女 家族史： 无家族遗传性疾病 一.基本资料及四史 咯血伴咳痰 12-1 咯血待查 反复痰中带血时有咯鲜血(100ml)并伴有黑便(500ml)多科会诊否认消化道出血仍考虑咯血 12-4至12-7 12-2 出现大咯血，予介入治疗（选择性支气管动脉造影术）未见出血动脉，术后呕血500ml并解黑便600ml，再次多科会诊，不排除消化道出血，加用去甲肾上腺素口服 无呕血无黑便，少许痰中带血 12-9 二. 病程回顾 出现血便 12-3 12-8 三、辅助检查 RBC X1012/L HB g/L WBC X109/L 中 粒 百分比 大便 隐血 12-2 4.48 125 8.76 83.7 12-3 4+ 12-4 3.87 132 9.23 70.3 强阳性 12-8 2.87 85 17.38 87.2 12-9 2.41 70 9.04 81.9 12-11 2.67 78 8.61 78.3 项目 日期 血沉