第一、二季度不良事 件分析.pptVIP

不良事件图表分析 2015年第二季度不良事件类型分析 护工在核对患者标本送检时，发现42床周东庆的血分析和大小便无化验单，也没有与主治医生沟通，就把患者的标本丢弃，第二天主治医生发现，为患者补开化验单并给患者解释道歉重新抽血，患者及家属表示理解并对两位当事人表示理解。原因分析：1、护工经验不足，有疑问不提出来。2、主治医生太忙，忘了开化验单。3、夜班护士核对化验单不仔细。 案例8：护工因没有化验单随便丢弃患者标本 整改措施 1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义，主班处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。 4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。 5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等。 6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生，降低护理风险。 整改措施  7、科室新的护理器材、新物品越来越多，护士长在使用前应有一个详细的说明书，以及进行规范化的培训，保证效果。 8、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互补”型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。 整改措施  9、 积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。 整改措施 学习借鉴 善于主动学习和借鉴他人经验 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训. 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 案例一：医嘱执行错误致患者病情加重 患者，男性，16岁，肾病综合征，电脑班发药没有与另一责班核对，也未认真再次核对口服药单，错误的将泼尼松片11片 PO qd执行成1片 PO qd，当时并未发现，两日后患者自诉腹痛，经查口服药瓶上的标签与长期医嘱及口服药不一致。 原因分析 1、与周围环境有关。护士站是开放式的 ，室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。 2、护士护理核心制度没有认真执行。 3、护士长质控病例没督查到位。 2015年第一、二季度护理不良事件 分析 2015-7-14 首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。 2015年第一季度不良事件类型分析 事件类型 例数 比率 管道滑脱 6 27.3% 医嘱漏执行 4 18.2% 无菌操作不严格 2 9.1% 药物事件 2 9.1% 患者起床晕厥 1 4.5% 护理文书漏签名 2 9.1% 标本相关事件 2 9.1% 合计 22 100% 核对问题 2 9.1% 沟通不到位 1 4.5% 事件类型 例数 比率 管道滑脱 2 8% 医嘱漏执行 4 16% 输液相关事件 7 28% 无菌操作不严格 1 4% 药物事件 2 8% 护理文书漏签名 2 8% 标本相关事