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危重病患者的血流动力学治疗目标How To Make It Simple? 北京协和医院 杜斌 血流动力学监测与治疗 血流动力学监测 血流动力学监测: 基本内容 危重病患者的容量缺乏 为何需要扩容治疗? 根据临床表现判断容量状态 低血容量: 临床表现 脱水: 临床表现 前负荷的维持: 指南建议 复苏目标 (1C) 中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg* 平均动脉压? 65 mmHg 尿量? 0.5 ml/kg/hr 中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度? 70%，或混合静脉血氧饱和度? 65% 中心静脉压: 影响因素 容量负荷试验: 判断标准 每10分钟测定CVP ?CVP ? 2 mmHg 继续快速补液 ?CVP 2 – 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?CVP ? 5 mmHg 停止快速补液 每10分钟测定PAWP ?PAWP ? 3 mmHg 继续快速补液 ?PAWP 3 – 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 ?PAWP ? 7 mmHg 停止快速补液 病例1: 现病史 男性, 70岁, 2001年1月9日入院 咳嗽, 咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天 12天前 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒战高热, 体温39.5?C CXR：肺部感染, 右上肺膨胀不全 头孢呋肟治疗无效 1天前 呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg) 病例1: 入院情况 入ICU时 BT 37.2?C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 ?g/kg/min) SpO2 78% 双肺散在湿罗音 病例1: 入院诊断 诊断 重度社区获得性肺炎 急性呼吸功能衰竭 感染性休克 病例1: 支持治疗 呼吸功能支持(SIMV + PSV) FiO2 100%, PEEP 10 cmH2O SpO2 92% 循环支持 羟基淀粉500 ml扩容无效 DA 13 ?g/kg/min ? NE 1.2 ?g/kg/min BP 110/70 mmHg 病例1: 血流动力学监测 放置肺动脉漂浮导管 HR 130 MAP 71 CVP 9 PAWP 9 CI 1.96 SVRI 2524 PVRI 529 NE 1.0 病例1: 血流动力学监测 扩容3000 ml后 HR 103 MAP 118 CVP 12 PAWP 18 CI 3.63 SVRI 2182 PVRI 331 NE 1.0 白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究 多中心, 随机, 双盲, 对照试验 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者 2001/11至2003/6 入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501) 白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究 白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究 乳酸林格液 vs. 羟乙基淀粉 乳酸林格液 vs. 羟乙基淀粉 乳酸林格液 vs. 羟乙基淀粉 乳酸林格液 vs. 羟乙基淀粉 血流动力学监测: 前负荷 前负荷不足 危重病人中非常普遍 临床表现缺乏特异性 可能需要试验性治疗 不同种类液体有差异 血流动力学监测: 基本内容 血流动力学中的欧姆定律 R = ?P / flow 器官灌注压 肾脏灌注 RPP = MAP – IAP FG = GFP – PTP = MAP – IAP x 2 脑灌注 CPP = MAP – ICP 健康与疾病时的自身调节 疾病时的自身调节机制 平均动脉压应当多少? 无创血压不准确 高血压时读数低 低血压时读数高 有创血压与无创血压经常不一致 血流动力学监测: 技巧 确认患者的平均动脉压 家属 病历记录 检查患者平均动脉压的测定方法 无创 vs. 有创 确定无创血压与有创血压的差值 病例2: 基本情况 男性, 74岁, 病历号 既往史 I型糖尿病18年 糖尿病肾病 高血压病史5年 口服络活喜, 倍他乐克等药物 平素BP 160 – 180 / 70 – 90 mmHg 病例2: 现病史 2007年7月25日入院 主因发现恶心, 呕吐1周, 伴心前区疼痛及少尿3天 1周前出现恶心, 呕吐, 予对症治疗 3天前出现心前区疼痛, 憋闷, 尿量减少 静脉泵入NG 100 ?g/min, 控制BP 134/56 mmHg 血Cr 861 ?mol/L, UO 500 ml/d (速尿400 mg/d) 血液透析, 透析过程中出现心绞痛, 持续不缓解 病例2: 体格检查 GCS E4V5M6 BT 36.2?C HR 70 bpm RR 20 bpm BP 103/45