肺栓塞与深静脉血栓形成.pptVIP

评估PTE严重度 CT定量PTE阻塞程度指数 CT测量评价右心功能 CT定量PTE阻塞程度指数(1) 以段动脉为单位，段动脉阻塞记１分 双肺按20个肺段计算，即上肺３个段，右中叶或左舌叶２个段，下肺５个段 阻塞系数：部分阻塞系数为１，完全阻塞系数为２ 病人的最大阻塞指数为40 病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的值×阻塞系数）／40×100% CT定量PTE阻塞程度指数(2) 与肺动脉造影的阻塞指数比较：两者相关性好(r=0.867)，且观察者间的一致性好(r=0.944) 与超声心动图比较，阻塞指数以40%为临界值，大于临界值的病人90%在超声心动图上显示右心室扩张 　　　　　　　　　 CT定量PTE阻塞程度指数(3) 研究表明： 在严重PTE组， CT定量PTE指数为54%，明显高于非严重组(24%) PTE指数60%为界，低于该界值的病例52/53例(98%)存活，高于该界值的病例5/6例死亡(83%) MSCT技术优势 扫描时间短（16层CT仅需5秒）—减少呼吸、心脏运动伪影 造影剂低浓度较快速度注入—可显示小血栓，降低上腔静脉伪影，提高空间分辨率 工作站可提供滚动或电影模式图片，多平面重建 层厚1mm时，亚段肺动脉显示率94% 超声心动图 大面积PE首选检查，有诊断价值 对于非大面积PE仅在少数情况下有支持诊断意义 经食道UCG能更明确显示肺动脉和心内血栓，使诊断的正确性提高 可在心肺复苏过程中使用 急诊影像学检查 床旁UCG CTPA 可疑大面积PE影像学检查应在1小时完成 疑非大面积PE影像检查应在24小时完成 PTE 的治疗方法 PTE-DVT的溶栓治疗进展 溶栓疗法 一些特殊情况下的溶栓疗法 深静脉血栓的溶栓治疗 现代溶栓治疗临床设计特点 溶栓药高浓度大剂量(国内中剂量)较短时间静脉滴入，溶栓效果明显，出血并发症低 少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行肺灌注扫描、CTPA等无创检查，避免溶栓治疗后穿刺部位血肿 对血压正常，超声心动图显示右心负荷增加的次大面积PTE即“血流动力学濒临不稳定状态者”溶栓治疗可减低病死率和复发率 PTE溶栓治疗的适应证 大面积PTE伴血流动力学不稳定 血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的次大面积PTE，主张溶栓治疗 PTE伴严重呼吸衰竭(顽固低氧血症)可能是溶栓治疗的指证 新旧溶栓方案比较 　　　 过去方案 现在方案 时间窗 ≤5天 ≤14天 诊断 肺动脉造影 肺v/Q ,UCG或CTPA 溶栓制剂 SK或UK r-tPA或UK、SK 给药时间 较长 较短 途径 经肺动脉导管 经周围静脉 实验室检查 APTT每4-6h 无需监测 病房 ICU 普通病房 并发症 多 少 特殊情况下的溶栓治疗 肺栓塞二次溶栓问题 首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外 对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险 咯血患者的溶栓治疗 多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可 具备以下条件可考虑溶栓治疗：　　 原有心肺疾病的 次大面积PTE 伴右心功能不全者 无其他溶栓禁忌证 或潜在出血性疾病者 大面积PTE 伴血流动力学改变 妊娠并发急性PTE的溶栓治疗 溶栓治疗在妊娠是相对禁忌证，一般仅用于合并血流动力学不稳定的大面积PTE妊娠者 分娩时不能使用溶栓剂，除非濒临死亡而又不能立即进行外科手术 溶栓剂不能通过胎盘,使用方法与非妊娠者相同 经溶栓和抗凝后能否继续妊娠应根据以下进方面综合评估：（1）溶栓和抗凝治疗的效果；（2）肺动脉压力高低；（3）患者的心功能状态;(4)能否耐受抗凝治疗 右心血栓的溶栓治疗 右心血栓发生率达３％－２３％ 溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3% 多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法 心脏停搏患者的溶栓治疗 在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPA r-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定