经椎弓根胸腰椎内固定进针方法研究进展.pptVIP

胸腰椎椎弓根螺钉进针点X线片定位方法研究 引言 经椎弓根内固定术是最常用的后路脊柱固定方法 1995年Vaccaro综合文献分析显示传统定位方法的螺钉错位率最高达40% 实验背景 提高置钉准确性的途径： 更为详细地分析椎弓根局部解剖结构 采用C臂机术中透视或导航系统定位 实验目的 寻找简易有效的定位方法： 分析直视下最佳进针点与椎弓根在X线片上显影的关系 将术前X线片所见与术中暴露的解剖标志相结合 实验标本 保留椎间盘的骨骼标本10具，包括T6-L5，无畸形 保留软组织的躯干标本4具，包括T6-L5，无畸形 粗1mm的保险丝,粗3mm的钢珠 长24～36mm, 粗3.5mm的螺丝钉 实验器械 多用斜边三角绘图仪（精确至0.5mm），圆规 开达牌小型28套件工具箱 手术刀，血管钳，骨膜剥离器，骨刀，咬骨钳，钢锯，斯氏针 C—2000Z型Olympus数码相机 X线片 拍摄条件： 焦片距100mm，放大率3%～5% 正位片：40kv，50mA，80mS 侧位片：42kv，50mA，80mS 每个标本分三段摄片 合格条件： 黑白对比清晰，骨小梁纹理清楚 椎弓根显影在棘突两侧基本对称 椎体前后缘基本重叠（L5除外） 在椎弓根峡部缠绕保险丝 椎弓根投影与椎弓根峡部皮质的关系 确定最佳进针点 直视下最佳进针点 钢珠显影 测量参照系 ph、pw的平均值 与直接标本测量结果的比较 oa、ob的平均值 进针点在十六区间的分布 进针点漂移图 侯树勋的分区标准和进针点漂移规律 x、y的平均值 标准化后进针点漂移图 进针点漂移规律 各节段进针点的近似描述 L5～L4：3区的中心（对角线交点） L3～L1：7区的中心 T12：6区底线中点 T11～T6：6区的中心 各节段进针点 在躯干标本上的实验 确定进针点的位置 胸腰椎间的差异（一） 进针时在横断面上要比在矢状面上更为审慎 胸腰椎间的差异（二） 自T10开始进针点由椎板外缘外侧转向内侧，而进针点与横突下缘的距离也明显增大 模拟手术过程 显露横突下缘及椎板外缘 螺钉置入后的图片（背面观） 螺钉置入后的图片（前面观） 螺钉置入后的图片（除去椎管内容物） 临床应用 2001年2月份至5月中旬临床应用后随访到25例，术后影像学检查示螺钉位置良好，有4枚螺钉位置欠佳，CT示穿破内侧皮质，但均在2mm以内，无神经症状。 典型病例 （一） 典型病例 （二） 典型病例 （三） 典型病例 （四） 传统的定位方法 （一） Magerl法(1984)：过关节突外缘的垂线与横突中轴线的交点 Roy-Camille 法(1986)：欲固定椎体上关节突中轴线与横突中轴线的交点 Weinstein法(1988)：上关节突的外下角 Krag法(1986)：对Magerl法作改进，进针点更靠外，水平线为横突上2/3与下1/3的交界线 Louis法(1992):T3以上进针点为上关节突关节面下方3mm，外侧缘偏内3mm 传统的定位方法（二） AO 法(1991)：胸椎入点位于上方关节缘之下方，居小关节中心外侧3mm靠近横突基底部位。腰椎椎弓根的长轴在以下两条线的交点部位突入至椎板内：垂直线与上关节突外缘相切，水平线平分横突，两条线的交点位于上关节突与横突基底之间的交角处 An法(1991)：上胸段进针点位于上关节突关节面中点下方1mm，进针方向较Magerl法偏内 Vaccaro法(1995)：T4～T9进针点为上关节突中轴线与横突上缘交点，T9以下为上关节突中轴线与横突中轴线的交点 传统定位方法的不足之处 关节突常见增生肥大 椎弓根的中心点并不在横突中线上 令人难以接受的错位率 Roy-Camille的早期病例为10% Weinstein为21% Vaccaro评估T4～T12为41% Castro用于腰椎为40% 使用C臂机辅助定位后仍高达20% Gertzbein注意到约81%的穿出内侧缘2mm 之内，幸好向内侧偏差在4mm以内一般不引起神经症状 Vaccaro 用CT和连续切片方法研究从T4～T12 90根螺钉的位置，有37根穿透椎弓根皮质，其中21根穿透内侧皮质，16根累及脊髓外侧皮质 放射解剖学研究进展 Ebraheim：腰椎椎弓根的中心点并不在腰椎横突的中轴线上 Gianluca：研究表明上关节突关节面在额状面上相对于椎弓根轴是不对称的 X线片上进针点与横突中线的关系 提高置钉成功率的研究进展 Xu Rongming推荐部分椎板切除术 Girardi报道了CT引导下腰椎椎弓根螺钉置入技术 Amiot对计算机辅助穿钉技术与传统技术进行回顾性队列研究比较 本定位法的优点 不需配备特殊的导航系统或C