新版护理病历书写注意点(内科护理记录)1.pptVIP

书写要求 书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去原来字迹（同一页不超过两处，关键的数据、节点不可涂改） 上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用/相隔（……） 应用中文和医学术语 使用阿拉伯数字写日期、时间、24小时制、国际记录方式；2013-08-08-15:08具体到分钟 必须记录的内容 护理文书的重要性 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用，也是医疗事故鉴定的重要证据。 一、入院记录 患者因“主诉”收住入院，（特殊入院形式）入院时主症（望、闻异常情况......危及到生命的阳性结果），纳谷、二便、睡眠，舌苔脉象、证属。专科评分、安全评分。入室后给予护理措施，（起居、饮食、情志、服药、康复护理、专科特色）、特殊诊疗处置。 例1 09：30 患者因“腹胀、腹部隐痛一周”收住入院，刻下：患者身疲乏力，面色晦暗，腹胀，腹部隐痛不适，疼痛评分为2分，急查电解质示：血钾2.8mmol/L，患者纳呆、大便调、尿少、夜寐尚宁，舌暗红，苔少，脉细弦，证属：正虚瘀结。KPS评分70分，Bathel指数评分80分。入室后协助患者低半卧位休息，予情绪疏导，指导其劳逸适度，可通过放松肌肉、看电视 、音乐松弛法等以缓解疼痛。进食血肉有情之品及橘汁、香蕉、海带等含钾丰富食物。 11:00 协助患者服药，指导其正确记录尿量。 15: