CRRT中药物调整(已看,很好).ppt

血液净化与药物调整 CBP and drug administration 概 述 终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗，因此，有必要了解血液净化过程对这些药物清除的影响。 这就涉及到如下问题： 1）终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？a，肾衰后药物如何调整？b，血透后又如何调整？ 2）哪些药物需要调整？哪些药物又不需要调整？ 血液净化对药物清除的影响因素 血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除途径 、药物分布容积 、蛋白结合率 、药物分子量及电荷 、透析膜/滤膜的性质 等 血液净化过程中，药物清除的整体效应，又要考虑的因素更多，如残余肾功能等 药物的清除的实际效应是难于预测的。 药物的清除途径（一） 体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径； 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等。 ClT=ClR +ClNR +ClEC (式中ClT代表药物的总清除率；ClR代表肾脏对药物的清除率；ClNR代表肾外途径对药物的清除率；ClEC代表体外对药物的清除率)。 肾清除分数或百分比(%) ＝ ClR/ ClT 体外清除分数或百分比(%)＝ ClEC / ClT 药物的清除途径（二） 如果药物主要通过肾脏清除，则CRRT也通常可清除部分，当体外清除/总体清除≥25～30％，就需要药物剂量调整。（ B ） 例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整 药物的分布容积 药物分布容积：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除于其血浆浓度，即为该药物的药物分布容积，Vd L/Kg=药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L） 脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大（0.7L/Kg)，可以超过机体的水容积，因此，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除多。 例如：地高辛在组织中的含量以mg计，而在血浆中的浓度以ug计，因此，血液净化对其清除可忽略，也不需要调整剂量 脂溶性高－－分布容积高（0.7)－－清除率低（E） 重症患者Vd可和理论值有很大差异，而且存在个体间差异。 药物Vd≤0.7L/kg易清除，≥2L/kg难以清除。 CRRT持续缓慢地清除高Vd药物，此过程中药物可从组织到血浆进行重分布，其在血浆浓度的改变很小。例如血液滤过后血浆万古霉素会发生反跳。 分子量、电荷及蛋白结合率 药物分子量对药物清除的影响取决于药物的转运方式 当药物以对流方式（血滤）转运时，药物分子量小于膜的截留量，与药物分子量大小无关；当药物是以弥散方式转运时，药物的清除与分子量大小呈反比。 大部分药物的分子量小于500道尔顿（万古霉素：1.448KD)，由于高通量膜的使用大大削弱了分子量对药物清除的影响。(尿素60D、肌酐113D） 分子量、电荷及蛋白结合率 滤过膜常吸附阴离子，带负电荷，带正电荷的药物（钠离子）滤过减少，而带负电荷的药物（碳酸氢根、氯离子）滤过率增加。 庆大霉素与蛋白质结合率低，分布容积小、分子量不大，但由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留 药物与蛋白质结合率是决定药物清除的另一个重要因素，与蛋白结合率高的药物不易被血液净化所清除.(C) 分子量、电荷及蛋白结合率 一般情况下，只有游离状态的药物才能被清除。 影响药物与蛋白质的结合率（不固定）的因素：尿毒症毒素潴留、PH、高胆红素血症、药物间的相互竞争、药物与蛋白质克分子比等 提示 :分子量、蛋白结合率及分布容积对药物清除的影响 分布容积蛋白结合率 分子量 透析膜/滤膜的性质 膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）是影响药物清除的主要因素 (膜孔径20-300um) 膜的面积、孔径越大对药物的清除能力越强（聚砜膜＞聚丙烯腈＞醋酸纤维素） 通过膜吸附清除的物质如β2－微球蛋白、肿瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显著。 药物的半衰期 大多数药物通过一级动力学清除，即单位时间内按比例清除，当清除功能达到饱和时，按零级动力学清除，即单位时间内清除定量物质。半衰期（t1/2）指体内药物总量或血浓度减半的时间 t1/2取决于药物的清除率和Vd t1/2 =0.693×Vd/ClT 药物清除的评估 血液透析：透析液流量固定时，血流量越大，清除率越大，这是因为血流量增大后，单位时间内到达滤器的溶质量也会增加，被清除的量也相应增加，但到一定程度后，如果透析液与血液中溶质达到平衡，清除率不会再增加而达到平台，或血流量增大到一定程度后，单位时间内到达滤器的溶质量超过膜的透过限度，清除率也会达到平台。同样，增大透析液流量也会增加清除率。