第五章 住院病案管理.pptVIP

* * 第三节 住院病案的收集与整理 1 住院病案的建立与形成 2 出院病案的回收与管理 3 出院病案的整理 4 出院病案的排列 * 一、住院病案的建立与形成 （一）住院病案的建立 1、病案通常从病人第一次在挂号处、住院处或在急诊就医时开始建立 2、建立病案的第一步是收集病人基本和准确的身份证明资料 3、为病人分派一个病案号 4、如果病人准备住院或留在急诊室观察，则必须有暂定的或明确的住院诊断，即病人接受治疗的原因必须记录在病案首页上，然后病案随病人被一起送到诊室或病房。 * 一、住院病案的建立与形成 （二）住院病案的形成 1、建立住院病案并分派病案号 2、病房医师、护士的诊疗和护理记录 3、病人的治疗过程、最后诊断和出院记录 4、病人住院期间的所有资料返回病案科 5、病案的整理、装订和归档 * 一、住院病案的建立与形成 一份完整病案的标准: 1、有足够的资料证实已作出的诊断 2、叙述执行的是什么手术、为什么做、做了什么、有什么发现，并详细叙述麻醉过程 3、叙述最后的诊断及外科手术操作 4、由治疗病人的医务工作者签名以证实无误 5、如果病案是逐步汇集的，应有足够的资料使其他医师或卫生工作人员能够接管对该病人的治疗 6、完整地收集病人所有的医疗资料及相关资料 7、严格按照资料顺序的规定进行整理、装订 8、完成病历摘要、疾病和手术分类的编码以及各种索引，达到保存病案的目的 9、准确无