建筑施工现场周边环境安全评估表.doc

建筑施工现场周边环境安全评估表 工程名称： 工程地点： 青岛经济技术开发区城市建设局 基 本 情 况 甲方代表 总监理 工程师 施工单位 技术负责人 项目经理 安全评 估人员 职称证书 岗位证书 面积 造价 结构 层高 评估情况结论及相关措施 建设单位： 现场负责人签字： 年 月 日 监理单位： 现场负责人签字： 年 月 日 施工单位： 现场负责人签字： 年 月 日 评 估 项 目 1、毗邻高压线的状况 2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的