护理不良事 件2015年12月.pptVIP

科务会 2015年12月 主要内容 1、 院周会和护士长会议精神 护理部及科室计划（12月） 护理部计划 科室计划： 1、潜伏期培训：提高潜伏期观察能力。 1)、日班：只要我和徐晓波、潘华英在，进产房的宫口都由我们复查，评估一次。 2）、10年上护理人员产房轮岗培训） 2、护理带教3、 5年内业务小讲课比赛 4、 科内护理查房 5、制定正常待产健康教育内容 6、完成护理科研计划书一份 护理带教 1、2-3周内的实习生实行早晚连上班制，早上06:30—14:30分，14:30——22:30上班，早上尽量定人，跟小组长上班，要求一份护理计划，出科考核；理论和操作 并要求有记录。 2、3周以上护理实习生跟随上中夜班，要求讲解常规疾病护理知识，特殊用药，核心制度落实（PPT）在科内实行讲课，查房等内容。要求：查房一次并书写护理计划，业务学习报告和出科考核成绩，并对科室提出批评意见或建议，所有都要有原始记录，带教老师要有修改记录，总带教签字。 目的 了解护理缺陷的背景、概念、分级、分类、危害及上报流程 唤 醒 分析我们科11月不良事件，开动脑筋，再次强调制度、规范、流程重要性，防范不良事件再次发生，防患于未然。 慎 独 催产素开始速度未按照常规8滴，达到20滴，造成孕妇宫缩过强，减慢5分钟后缓解。 转出患者，未及时做电脑领药，导致病区药物流失，无周转。 未足月胎膜早破，双胎孕妇转运过程中，臀位未使用平车（六区，急诊各2次） 巡视不到位，250ml抗菌素3小时都未滴完。 上班时间看手机，违反医院护理行为规范。 潜伏期质量 原因 1、工作态度决定一切，责任心、安全意识，慎独精神不强 关爱她人=关爱自己 2、理论知识和操作技能欠缺，特殊用药常规未执行。 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度）操作规程。 4、6年以上人员各班工作流程未熟练掌握。药品流失 5、带教欠规范，放手应不放眼。 6、对医院规范认识严重不足，缺乏绩效考核 7、管理：因为产科模式改变，待产急剧增加，压力增大，我们科产前培训缺乏。 7、潜伏期培训 1）、日班：进产房的宫口都由魏卫红、潘华英复查，评估一次。 2）、6年上护理人员到产房轮岗培训3天，下周一开始，要求回病房写体会。 整改措施 1、组织全科护理人员科务会共同学习、分析不良事件，以头脑风暴形式，展开讨论，发表意见，制定整改意见。 2、学习护理不良事件的相关知识，了解上报流程，提高科室护理人员对不良事件认识，提升护理安全意识，强化工作态度，强化安全护理重要性。 3、学习特殊用药规范流程，更好指导临床。 4、6年以上护理人员办公班轮岗。 事故范围 1.护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致,病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。 2.不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮,昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床,造成严重不良后果. 事故范围 3.对疑难问题,不请示汇报、主观臆断,擅自盲目处理,造成严重不良后果者。 4.延误供应抢救物资、药品,供应未灭菌的器械、敷料、药品,或因无菌操作不严而发生感染,造成严重不良后果者。 事故范围 5.不掌握医疗原则,滥用麻醉药品,造成严重不良后果者。 6.手术室护士点错纱布、器械,因而遗留在体腔或伤口内,造成严重不良后果者。 不良事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外 （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件 （3）严重药物不良反应或输血不良反应 不良事件类型 （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害 （5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害 （6）严重院内感染 　 （7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 护理不良事件50项 26.特殊病人体位不当，但未加重病情者。 27.测量生命体征记错病人，绘画错误者。 28.各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。 29.因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。 30.抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗