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中成药优质优价 申报表 企业名称（加盖公章） 产品名称 填表日期： 年 月 日 一、企 业 基 本 情 况 企业名称： 通讯地址： 邮编： 法人代表姓名： 电话： 传真： 负责申报工作的部门名称： 电话： 联系人姓名： 电话： 传真： 网址： Email： 企业成立日期： 工商注册号： 经济类型： 生产许可证号： 企业规模：□ 大型 □ 中型 □ 小型 职工总数： 管理人员： 技术人员： 质量管理人员： 企业研发 研发机构：□国家级 □博士后工作站 □合建 □自建 □其它 研发人员： 研发投入： 研发成果： 其它： 经 营 状 况 单 位 内容 行业中排序 年 年 年 年 年 年 工业总产值 万元 生产用固定资产 万元 销售收入（不含税） 万元 利润总额 万元 利税总额 万元 创汇总额 万元 资产负债率 % 产品销售率 % 新产品销售额 % 出口状况 出口创汇额（万美元）： 出口国家或地区： 出口商品： 出口商标保护： 申报产品基本情况 申报产品名称： 剂型： 企业（产品）注册商标（文字）情况 □企业（产品）商标为驰名商标， 获得时间： □企业（产品）商标为著名商标，获得时间： □企业（产品）商标为中华