业务学习：脓毒症和肺部感染(2016.7.21).pptxVIP

脓毒症与肺部感染困惑一：ICU是什么？ICU就是 I see you？ICU就是 I see you？ICU就是 320.58困惑二：ICU医生干什么？ICU医生=全科医生？现代ICU医生应掌握肺动脉漂浮导管、PiCCO、NICO、呼吸机、纤支镜、CBP、营养支持……脓毒症的概念脓毒症(sepsis)是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和(或)循环衰竭。脓毒症“sepsis”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉”。十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌。但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和 Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系。1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对“sepsis”的理解。细菌学时代 的开辟 机会总是留给有准备的人 SIRS：全身炎症反应综合症 Systemic Inflammatory Response Syndrome是机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。临床上包括两种情况： 1.感染引发（细菌、病毒、真菌、寄生虫等）； 2.非感染性病因引发（创伤、烧伤、休克、DIC、胰腺炎、缺 血再灌注损伤、免疫介导的器官损伤和外源性炎症介 质等）； SIRS不是单独的疾病 。临床上符合以下 2项或2项以上可诊断为SIRS: 1.体温38℃或 36℃。 2.心率90次/分。 3.呼吸20 次/分，或 PaCO232mmHg。 4.白细胞计数12x109/L或4x109/L，或未成熟粒细胞 0.10。SIRS是细胞因子过度释放的结果Sepsis的部分分子机制SIRS的临床意义Except on few occasions, the patient appears to die from the bodys response to infection rather than from it.Sir William Osler – 1904相当一部分脓毒症患者却始终未能获得确切的感染灶和病原学证据。约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌其严重程度取决于机体各自的反应性。严重创(烧、战)伤、休克、感染、外科大手术等常见的并发症。诊断标准1、—般指征 已证明或疑似的感染，可有以下征象:①发热，中心体温38.3℃，或36.0℃； ②心率90次/分; ③气促,呼吸30次/分; ④意识状态改变; ⑤明显水肿; ⑥高糖血症，血糖7.1 mmol/L (130mg/dl)且无 糖尿病病史。2、炎症反应指标（1）白细胞增多(12x 109/L)或减少(4x 109/L); 或虽白细胞计数正常，但不成熟白细胞10%。（2） C反应蛋白（CRP）正常值2个标准差。（3） 降钙素原(PCT)正常值2个标准差。3、血流动力学指标 低血压(收缩压90mmHg，平均动脉压65mmHg，或者成人收缩压下降40mmHg，或者按年龄下降2个标准差);混合静脉血氧饱和度70%; 心排血指数3.5L/ (min.m2)。4、器官功能障碍指标 ①低氧血症（Pa02/Fi02300); ②急性少尿[尿量0.5ml/(kg.h)超过 2小时],肌酐增加≥44.2μmol /L(0.5mg/dl); ③凝血异常[国际标准化比值(INR) 1.5或部分活化 凝血激酶时间60秒];4、器官功能障碍指标 ④血小板减少症(血小板计数100 x 109/L); ⑤腹胀(肠鸣音消失); ⑥高胆红素血症(总胆红素70mmol/L)。5、组织灌注指标 高乳酸血症(乳酸3mmol/L); 毛细血管再充盈时间延长2秒或皮肤出现花斑。 在以上各项诊断标准中，符合感染指标中的2项以上和炎症指标中的1项以上即可诊断为脓毒症。Sepsis定义1.0版和2.0版于1992年和2001年相继发表，Sepsis 1.0指在感染的基础上符合全身炎症反应综合征（SIRS）的2条及以上标准（即Sepsis=感染+SIRS≥2 ），Sepsis 2.0则在Sepsis 1.0的基础上再加上了21条诊断指标。Sepsis 2.0过于复杂，故临床上很少应用。由16名来自美、欧、澳3地的顶尖学者组成了特别小组，以大数据分析为主要工具,完成了Sepsis 定义3.0版（Sepsis 3.0）的修订Sepsis 3.0的意义在于使Sepsis的定义更适应于病理生理学、检验学和流行病学，从而让医生知道感染何时不再仅仅是感染，而会发展到更严重的后果。JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287Sepsi