抗凝治疗病人麻醉处理策略.pptVIP

抗凝治疗病人的麻醉处理策略 需要长期抗凝治疗的病人（静脉血栓栓塞、人工瓣膜置换、冠心病、中风），需要避免围术期因抗凝不足发生栓塞，又要预防围术期出血 抗凝治疗病人的围术期处理是麻醉医师面 临的一大挑战 机体的凝血系统包括抗凝和凝血两个方面 完整的血管壁结构和功能 有效的血小板数量和质量 正常的血浆凝血因子活性 凝血功能实验室评估 内源性凝血途径：参加的凝血因子全部来源于血液，由活化的XII因子启动，到X因子的激活。临床上常以APTT来反映状况 外源性凝血途径：参加的凝血因子并非全部存在于血液，有外来的凝血因子参与止血。由组织因子启动，到X因子的激活。临床上常以PT来反映状况 凝血功能实验室评估 正常的止血机制包括血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统三个部分 1.PT 正常值为12-14秒，超过正常对照组3秒以上有临床意义。主要由肝脏合成的凝血因子I、II、VII 、X的水平决定 2.APTT 正常值为35-45秒，超过正常对照组10秒以上有临床意义。延长最常见的疾病为血友病，也见于凝血酶原重度减少、纤维蛋白原重度减少、DIC 3.FIB 正常值2~4g/l。增高见于糖尿病、急性心梗、休克、大手术后、妊高征及血栓前状态 4.INR国际标准化指数 正常值0.8~1.5.静脉血栓患者INR值保持在2.0~2.5，房颤患者2.0~3.0， INR高于4.0时，提示血液凝固需要很长时间，可引起无法控制的出血，甚至死亡 抗血栓药与麻醉处理策略 抗血栓药可分为抗凝血药、抗血小板药、溶血栓药物 抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷等用于高危人群的血管栓塞、防止心瓣膜术后血栓形成、不稳定性心绞痛 抗凝血药：肝素、低分子肝素、华法林 溶栓药物：尿激酶、阿普替酶 华法林与麻醉 华法林是目前最常用的长效抗凝药，也是唯一在临床使用的VitK拮抗剂，适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，主要是干扰肝脏合成依赖于VitK的凝血因子II、 VII、 IX 、X，抑制血液凝固 服用华法林的围术期处理 不同血栓风险病人的处理： 在INR≤1.5的情况下,大多数外科手术可以安全实施. 高血栓风险的病人接受低出血风险手术,术前不建议停用华法林,血栓低危患者接受高出血风险手术则建议停用4~5天 服用华法林的围术期处理 不同实施手术时间病人的处理: 手术必须在两天内实施,停用华法林的同时应静脉注射VitK1(1.0~2.0mg),必须在一天内实施，停用华法林的同时应静脉注射VitK1(2.5~5.0mg),必要时可以给病人输注新鲜冰冻血浆 华法林与椎管内麻醉 口服华法林的病人，在进行椎管内阻滞前应停药3~5天，INR正常后方可进行，硬膜外导管拔出后可立即恢复使用华法林 已经留置了硬膜外导管，同时已经开始口服华法林，在INR﹤1.5时方可拔出硬膜外导管，24h内必须监测感觉、运动功能 阿司匹林与麻醉 低浓度的阿司匹林能影响血小板的聚集及抗血栓形成，达到抗凝作用 小剂量的阿司匹林治疗缺血性心脏病、脑缺血病、房颤、人工心脏瓣膜等手术后的血栓形成 服用阿司匹林病人的围术期处理 风险：增加术中出血及椎管内血肿 择期手术前至少停用7天，其他NSAID（非甾体抗炎药）在手术前至少停用48h 质疑：围术期停用抗血小板药物者比继续使用者心血管死亡率增高5~10倍 2012年，Gerstein等提出停用阿司匹林会出现戒断症状，血栓形成的风险显著增加。除了颅内、中耳、眼后房、髓内脊柱、经尿道前列腺切除术等出血风险极高的手术外，其他手术中应继续使用阿司匹林 阿司匹林与椎管内麻醉 单独使用阿司匹林或NSAID不增加椎管内阻滞血肿发生的风险，不影响椎管内麻醉穿刺、置管、拔出硬膜外导管等操作的时间 联合应用则增加出血并发症的风险 见于目前国内的医疗责任问题，北京协和医院择期手术患者术前仍停用一周以上 使用肝素病人的围术期处理 皮下注射低剂量的标准肝素，可以进行椎管内神经阻滞，但应考虑在操作完成后进行 静脉注射标准肝素，椎管内麻醉6h前停用 硬膜外置管1h后继续使用肝素，停用肝素6h后，当ACT和APTT正常后方可拔出导管 恢复使用肝素应该在拔管后1h内进行 经皮冠状动脉介入与麻醉 PCIs对于即将实施非心脏手术的患者，需要心脏病学医师、麻醉医师、外科医师的共同参与，权衡出血与血栓的风险，为患者制定个体化的抗血小板方案，帮助患者顺利实施外科手术 双重抗血小板治疗（阿司匹林）停用问题：对于出血风险较小的(如拔牙、白内障)等采用局部措施可有效止血，不必要要停用 在一些危及生命的紧急手术时，在常规止血措施下，即使血小板计数正常，输注血小板治疗止血 若患者出血风险较大，同时存在形成血栓的可能性，建议使用过渡治疗 短期使用普通肝素，低分子肝素 * * *