扩试腕踝针病例观察表内页.pdfVIP

首次就诊记录第 1 页 就诊时间： 年 月 日 时 分 患者姓名： 职业： 学历： 民族： 性别：男□ 女□ 年龄： 岁 身高： cm 体重： kg 血压： / mmHg 家庭住址： 电话： 工作单位： 电话或手机： 既往传染病史：有□ 无□ 如果有，请注明疾病名称 既往手术史：有□ 无□ 如果有，请注明手术名称 既往外伤史：有□ 无□ 如果有，请注明外伤部位 既往其他病史：有□ 无□ 如果有，请注明疾病名称 既往是否接受过针灸治疗：是□ 否□ 如果是，请注明病名 治疗时间 既往是否接受过腕踝针治疗：是□ 否□ 如果是，请注明病名 治疗时间 既往是否有晕针史：有□ 无