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泌尿系内腔镜应用 第一节 膀胱尿道镜的应用 第二节 经尿道输尿管镜的应用 第三节 经皮肾镜的应用 第四节 泌尿内腔镜技术培训与器械保管 第一节 膀胱尿道镜的应用 一、膀胱尿道镜的构造及种类 （一）硬性膀胱尿道镜 1、光源：分为卤素光源和氙灯光源两种，后者亮度高，但价格较高。 2、闭孔器：置于镜鞘内，前端光滑封闭，便于插入尿道。 3、观察镜：由物镜、目镜组成，分为0、30、70度等。 4、操作件：无镜片，有腔隙，其间有镜子、导管、钳子等进出，前端有舌状调节板，可以进行取检、输尿管插管等操作。 5、镜桥：是连接镜鞘及观察镜的桥接件。 6、冲洗器及钳子。 冲洗器：有直筒式和球形两种，最常用的为球形，又名艾力克（ELLIK），可以进行膀胱内结石、血凝块等的冲洗清除。 （二）可弯性膀胱尿道镜：由可弯性材料制成，其前端可控，向不同方向转动，以观察膀胱内不同部位，有冲水及操作通道。 （三）切除镜：由镜鞘、闭孔器及操作件组成，操作件又由切除手柄、襻状电极、观察镜及高频电刀等组成。可以进行膀胱、尿道内肿瘤的切除。 二、膀胱尿道镜检查适应证及禁忌证 （一）适应证：经过一般检查，B超、X线等手段仍不能明确诊断的膀胱、尿道及上尿路疾病，或欲了解出血部位、肿瘤大小、手术前对于手术难度的评估，镜下碎石、膀胱内异物取出等均可进行检查。 （二）禁忌证：1、严重的尿道狭窄，造成镜子插入困难者。2、膀胱容量小于50ml，注水困难且易造成膀胱穿孔。3、一周内不做重复检查。4、急性炎症期不宜进行检查。5、全身出血性疾病不做此项检查。6、前列腺增生的病有应视为禁忌证，但须慎重检查。 三、检查前准备 （一）明确检查目的：想要干什么，达到什么样的目的。 （二）病人准备：检查前做患者思想工作，消除顾虑，准备盐水、麻醉胶等。 （三）器械准备：冲洗镜身的福尔马林蒸气，减少对于粘膜的刺激。 四、检查方法 （一）病人体位：取截石位，两腿不能托太高，否则出现会阴紧张不适。 （二）麻醉：1、尿道表面麻醉。2、椎管内麻醉，硬外及鞍麻均可。 （三）检查步骤：1、插放镜鞘：女性病插放较容易，要注意①防止滑入阴道，因老年女性尿道与阴道距离较近，易滑入。②膀胱底部被子宫托起，插放时易造成三角区损伤，故操作应轻柔，入膀胱后应将镜鞘上挑。男性病人插放时先提起阴茎，使镜鞘由重力滑到球部尿道，后轻轻向下压平镜体，下压过程中镜体既可滑入膀胱，无需使用推力，遇有前列腺增生的病人，不可使用暴力，而是施以持续和轻柔的推压力，使镜身进入膀胱。2、取出镜鞘用玻璃器皿收集尿液，观察估计列余尿量。然后正确置入观察镜。3、观察顺序：检查尿道时，一般有0度或30度镜，边插入边观察，前尿道呈光滑的管状，外括约肌处呈放射状皱褶环，再向里可见隆起的精阜及前列腺部尿道，正常呈洞状，前列腺增生时呈裂隙状或倒Y状，通过膀胱颈即进入膀胱。观察膀胱时要求无遗漏，利用镜体进退、旋转观察每个部位，要以固定的顺序，一般先从里边开始顺时针检查一圈，看清后再逐渐向外退再重复以上动作，最后检查膀胱颈，重点要观察三角区及双输尿管口。 正常膀胱粘膜有光泽，粘膜血尿纹理清晰可见，就注意：①识别气泡，经验不足时易误认为病变。②镜下观察远处物体时图像缩小，近处时放大，一般镜面距物体2.5cm时与实物大小相似，紧贴时放大4倍，故三角区易被看大，③观察时间不宜过长，以减少不适。4、输尿管插管：一般用操作器辅助插管，导管插入25～27cm即可，进入肾盂后可见尿液滴出，收集尿液备检。有梗阻时输尿管置入支架管。5、退镜观察尿道，结束检查。 五、合并症及其防治 （一）发热：镜子插放困难时可出现“尿道热”，迅速出现高热，输尿管插管后更易出现，一般对症处理，预防感染。 （二）腰痛：常发生于行逆行造影的病人，多由于推注造影剂过快所致。 （三）血尿：一般血尿较轻，多饮水后即可消失。 （四）尿道损伤：多见于尿道狭窄或前列腺增生的病人，插放时强行通过，造成镜身突破尿道进入直肠，应引起高度重视，如有必要可先做尿道扩张，或改直视下插放。如果一旦发生应即时行膀胱引流（或膀胱造瘘），10余日即可自愈，一般不必手术修补。 （五）膀胱损伤：多由于操作粗暴所致，一旦发生，即时引流膀胱或手术修补。 六、经膀胱镜取活检 （一）适应证：膀胱、尿道内病变无法确定性质者。 （二）方法：先观察膀胱内全貌，确定病变范围，对于膀胱肿瘤，应行随机活检，在瘤体的上、下方分别取检，标本置于滤纸上再固定。 七、膀胱碎石 （一）机械碎石：一般用大力碎石钳盲目碎石，目前已趋于淘汰。 （二）液电碎石：需液电碎石器，也已少用。 （三）超声碎石：常用，且方法简单，效果较好。 （四）激光碎石：方法简单，碎石可靠，但设备价格昂贵。 八、经尿道前列腺