压疮braen评分表.ppt

十五院外二科 安峰锐 压疮Braden评分表详解 Braden评分表 评分内容 评佑计分标准 评分 1分 2分 3分 4分 1.感知 完全受限 非常受限 轻度受限 无损害 2.潮湿 持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 3.活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行 4.移动能力 完全不能移动 非常受限 轻微受限 不受限 5.营养 非常差 可能不足 充足 良好 6.摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题 应用Braden评分效果评价 1、所有患者责任护士均要在入院时使用braden压疮护理评估单对患者进行评估。 2、braden评分：15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高危风险，9分以下提示极度危险。 3、患者转科，新转科室责任护士需对患者重新进行评估。 4、braden评分≥12分，应及时向护理部上报压疮高危，如符合难免性压疮，应一并上报难免压疮。 5、进行预防措施后患者有无压疮的发生。 应用Braden评分表注意事项 1.评分力求客观，准确。 2.如果患者病情发生变化，需随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。 3.评估后应对压疮高危人群的患者及家属进行宣教，责任护士根据患者情况采取合适的预防措施。 4.当病人转科时，需要对患者的皮肤进行交接，应用Braden评分表对患者进行评估，并书写交接记录。 感知能力（机体对压力所引起的不适感的反应能力） 1、完全受限（1分）：患者对疼痛刺激没有反应。（如：患者对疼痛没有呻吟、退缩或握手反应，深昏迷患者）机体绝大部分对疼痛感觉障碍。 2、非常受限（2分）：只对疼痛刺激有反应。患者只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。 3、轻度受限（3分）：对其讲话有反应，但不是所有问题都可以用语言表达，或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。 4、无损害（4分）：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿（皮肤处于潮湿状态的程度） 1、持续潮湿（1分）：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。 2、非常潮湿（2分）：皮肤经常但不是总处于潮湿状态。床单每班至少更换一次 3、偶尔潮湿（3分）：皮肤偶尔潮湿。每天大概需要额外的换一次床单。 4、罕见潮湿（4分）：皮肤通常是干的。只要按常规换床单即可。 活动能力（身体活动的程度） 1、卧床（1分）：限制在床上。 2、坐椅子（2分）：行动严重受限或无法站立，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。 3、偶尔步行（3分）：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分时间在床上或椅子上度过。 4、经常步行（4分）：每天至少2次室外行走，白天清醒时室外步行每2小时一次。 移动能力（改变或控制躯体位置的能力） 1、完全不能移动（1分）：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。（肌力0-1级） 2、非常受限（2分）：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立频繁移动躯体位置或做明显动作。（肌力2级） 3、轻微受限（3分）：能独立改变躯体位置，偶尔需要帮助。（肌力3级） 4、不受限（4分）：可独立随意改变躯体的位置，不需要任何帮助。（肌力4级及以上） 营养（食物的摄入模式） 1、非常差（1分）：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量的1/3。水份摄取差。禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。? 2、可能不足（2分）：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；所摄取的液态食物未达到理想需要量，如少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者。 3、充足（3分）：一般能吃完每餐的一半以上，偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或肠外营养期间能满足大部分营养需求。 4、良好（4分）：每餐均能吃完或基本吃完；从来不拒绝食物，两餐间偶尔进食，不需要补充其它食物。 摩擦力和剪切力 1.存在问题（1分）：移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。 2、潜在问题（2分）：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤一定程度上会碰到床单，椅子。大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来。 3、不存在问题（3分）：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。所有的时间都能保持良好的体位。 案例一 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单元数次。 案例解析 1、感知能力：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言