一般废弃物处理施设设置法人合并分割认可申请书-茨城県.DOCVIP

様式第20号（第19条関係） （第１面） 一般廃棄物処理施設合併（分割）認可申請書 　　年　　月　　日 　 茨城県知事　　　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ad(名称,　　　　　　) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　 　　　 印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第９条の６第１項の規定により，合併（分割）について認可を受けたいので，関係書類を添えて申請します。 ① eq \o\ad(一般廃棄物処理施設の設置の場所,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ② eq \o\ad(一般廃棄物処理施設の種類,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ③ eq \o\ad(許可の年月日及び許可番号,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 年　　月　　日　　　　　第　　　　号 ④　 合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該一般廃棄物処理施設を承継する法人の名称及び所在地並びに代表者の氏名 ⑤ eq \o\ad(合併又は分割の方法及び条件,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ⑥ eq \o\ad(合併又は分割の理由,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ⑦ eq \o\ad(合併又は分割の時期,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ※ eq \o\ad(認可の年月日,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 年　　　　月　　　　日 ※ eq \o\ad(認可番号,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ※事務処理欄  （第２面） ⑧申請者 　（ふりがな） 　 eq \o\ad(名称,　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(住所,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) ⑨役員 （ふりがな） eq \o\ad(氏名,　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(生年月日,　　　　　　　　　　　　) 本　　　　　　　　　　　籍 役職名?呼称 住　　　　　　　　　　　所 ⑩発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者（当該株主又は出資をしている者がある場合） 発行済株式の総数 株 出資の額 eq \o\ad(（ふりがな）,　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(氏名又は名称,　　　　　　　　　　　　　) 生年月日 保有する株式の数 又は出資の金額 eq \o\ad(本籍,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(割合,　　　　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(住所,　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)  （第３面） ?政令第４条の７に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合） （ふりがな） eq \o\ad(氏名,　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(生年月日,　　　　　　　　　　　　) 本　　　　　　　　　　籍 役職名?呼称 住　　　　　　　　　　所 ?合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該一般廃棄物処理施設を承継する法人において，役員となる者 （ふりがな） eq \o\ad(氏名,　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(生年月日,　　　　　　　　　　　　) 本　　　　　　　　　　籍 役職名?呼称 住　　　　　　　　　　所 （第４面） ?合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により当該一般廃棄物処理施設を承継する法人において，発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主となる者又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者となる者 発行済株式の 総数 株 eq \o\ad(出資の額,　　　　　　　　　　) eq \o\ad(（ふりがな）,　　　　　　　　　　　　　) eq \o\ad(氏名又は名称,