郑煤张沟矿11.8事故原因及教训点评.doc

张沟煤矿“11.8”打钻着火事故 原因及教训点评 2012年11月8日14点20分左右，郑州煤炭工业（集团）有限责任公司张沟煤矿16采区16091底板瓦斯抽放巷发生一起打钻着火事故，造成4名职工不同程度CO中毒。 这起事故虽然很侥幸没有造成人员死亡，但是暴露出该矿管理人员“安全第一”的意识不强、矿井安全制度措施落实不到位、现场管理不严格、职工安全素质低、工人违章作业和矿井安全检测监控系统不完善、应急处置不当等突出问题。事故原因是多方面的，教训很多、也很深刻。 一、《郑煤集团公司煤层中机械打钻防止引发火灾的如干规定（修订）》（郑煤集团通【2010】43号）、《郑煤集团张沟煤矿打钻安全技术措施和打钻工操作规程》和《张沟煤矿通风队安全生产管理制度》中规定：每班打钻前，检修钻机，保证钻机的完好可靠。在卡盘和夹持器损坏或钻杆夹持不紧的情况下，严禁打钻作业。在施工瓦斯抽采钻孔过程中，应优先采用水力排粉工艺；必须采用风力排粉时，凡是出现钻孔排粉不畅、钻孔堵塞现象，应立即停止打钻。严禁钻机带钻杆、钻头原地旋转与煤（岩）体硬磨，出现高温发热现象。凡出现钻杆、钻头、煤（岩）体发热现象，应立即停钻、停风并供水降温。任何情况下停钻都必须先关闭供风阀门，停止向钻孔内供风，防止出现高温煤粉燃烧。打钻工必须进行现场交接班。 点评：1.八点班打钻工在施工16091底板瓦斯抽放巷下26号钻孔过程中，发现卡盘损坏后，未进行维修，仍继续钻进；终孔后退钻过程中未供风，煤粉排出不畅，导致卡钻；在钻杆不能正常退出的情况下强行退钻，钻头、钻杆长时间与煤（岩）体摩擦，造成钻孔内高温；停钻后又恢复向钻孔内供风，造成钻孔内高温煤粉遇氧气燃烧，产生大量CO气体，造成人员中毒。工人这么严重违规违章作业，造成事故是必然的。 2.八点班打钻工未与四点班打钻工进行现场交接班，提前升井（八点班打钻工14时10分左右离开现场，这时四点班打钻工还未入井）。有现场交接班制度，为啥不执行？一是工人自身素质低，有章不循。二是现场监管人员不负责任，监管不到位。 3.打钻工归通风队管理，事故当班通风队技术员就在现场跟班，发现打钻人员违规违章作业和未进行现场交接班就离开现场未制止。作为监管人员的技术员，责任心哪里去了？安全意识还有没有？ 4.煤矿企业对于违规违章作业的工人和责任心不强的安全监管人员必须严肃处理，否则矿井安全管理水平难以提升，安全生产也没有保证。（插矿调度电话录音1） 二、张沟矿安全监测监控系统不完善，仅在矿井总回风巷（风井底附近）设置1台CO传感器，CO传感器设置数量严重不足。 点评：全矿井仅有的1台CO传感器距离打钻作业地点太远，CO传感器超限报警时间严重滞后（根据16091底板瓦斯抽放巷下26号钻孔与总回风巷CO传感器之间的距离和风速，经计算CO由下26号钻孔到达总回风巷CO传感器位置需要11.82分钟）。而现场打钻人员虽然带着便携式CO检测报警仪，但是离开现场时随身将便携式CO检测报警仪带走升井。导致CO超限的异常情况不能被及时发现和处理。矿井安全监测监控系统不完善这么重大的事故隐患矿领导不知道吗？为什么没有引起重视呢？如果在16091底板瓦斯抽放巷打钻施工现场设置CO传感器，即使钻孔着火，也会被及时发现和处理。 三、矿井安全管理人员应急处置不当。八点班跟班的通风队技术员和安全员在16091底板瓦斯抽放巷等待现场交班时，发现下26号钻孔向外冒烟，没有采取措施处理就撤离现场。地面调度值班人员发现安全检测监控系统CO传感器报警后，错误的判断CO传感器出现故障、误报警，没有在第一时间通知井下人员撤离。当调度值班人员向矿领导汇报安全检测监控系统CO传感器报警后，矿领导也未指示立即通知井下人员撤离，而是让排查CO传感器故障。 点评：矿井安全监测监控系统显示：14点32分矿井总回风巷CO传感器预警（预警浓度20ppm），并且CO浓度快速上升，14时36分CO浓度达到242ppm，超过安全值24ppm的10倍多。从14时32分矿井调度值班人员发现地面安全监测监控系统显示矿井总回风巷CO传感器预警、且CO浓度快速上升，到15时26分调度室开始通知井下各作业地点人员撤离，中间耽误了54分钟。时间就是生命！多么宝贵的54分钟！这起事故中，如果一氧化碳浓度足够高，还不知道会造成多么严重的后果呢！如果矿井管理人员发现安全检测监控系统CO传感器报警后，立即通知井下人员撤离，并积极开展抢救工作，也不会造成这么严重的后果。这也充分反映出矿井管理人员没有真正把安全放在第一位，安全素质低，应急处置能力差。（插调度电话录音2、3、4） 四、国家安全生产监督管理总局、国家发展和改革委员会、国家能源局、国家煤矿安全监察局联合下发的《煤矿瓦斯抽采达标暂行规定》（安监总煤装〔2011〕163号）第十三条第四款规定“在煤层底（顶