腰椎椎弓根解剖与临床应用.pptVIP

腰椎椎弓根解剖与临床应用 南阳市中心医院 骨科一病区 汤立新 前 言 椎弓根是连接脊柱前后柱的重要结构，是连接后方附件与椎体的最强点，有学者称之为“力核”。 1992年 KuraiKovic通过CT影象学研究首次在CT上测量，椎弓根内部的尺寸，发现腰椎椎弓根内部皮质和松质分布并非均匀，外侧皮质较内侧皮质薄，腰椎椎弓根内外侧皮质厚度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 2000年Panjab等对腰椎椎弓根内部进行研究，他们采集6个新鲜冰冻人体标本，发现椎弓根上下壁皮质骨密度相同，而内侧壁较外侧壁则显著增厚，内侧皮质的平均厚度为0.2～0.25 cm，外侧皮质为0.1～0.15 cm。 腰椎椎弓根的特点： 腰椎椎弓根高度从L1～L5逐渐变小，而宽度逐渐增大， 腰椎椎弓根内缘皮质厚度大于外缘皮质厚度，而上下缘皮质厚度接近， 腰椎椎弓根内松质骨高度从L1～L5逐渐变小，而宽度逐渐增大。 腰椎椎弓根的特点： 腰椎椎弓根矢径角(e角)L1? ?2.3±1.0 ° L2?? 4.2±2.0 ° L3?? 5.3±1.0 ° L4? ?8.2±2.0 ° L5?? 16.6±2.0 °  腰椎椎弓根的特点： “人字嵴”： 解剖学研究发现，在腰椎峡部有一隆起的纵嵴，有人命名为“峡部嵴”。在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。该嵴斜行并与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称为“人字嵴”： 人字嵴的出现率为94.5%， 变异少，只有少数(19%在L5)人字嵴在干燥标本上较浅和不明显， 但在活体中即使人字嵴较浅在，仍能易于辩认并找出， 人字嵴顶点即为定位点。 椎弓根螺钉置钉要求 椎弓根螺钉（Pedicle Screws, PS）不同一般骨螺钉,三维空间通过一狭小空间。PS置入一般有三个步骤： 1、确定进钉点； 2、把握进钉水平面角度（Transverse Section Angle ,TSA）和矢状面角（Sagtial Section Angle ,SSA）； 3、对进钉深度有一定要求。 矢状面角（sagital section angle,SSA）植入PS后，PS与上终板的夹角为椎弓根螺钉矢状面角（PS-SSa,简称SSa)SS a角为0时,PS系统最稳定。 水平面角（transverse section angle,TSA）植入PS后PS与椎弓根轴线的夹角为椎弓根螺钉水平面角（PS-TSa,简称TSa)当TSa角越小时,其位于椎弓根内的可靠性越高。 关于PS植入的深度临床实践表明PS占据椎体的百分之八十时较为适宜 准确测定椎弓根的宽度可决定椎弓根螺钉的直径，使之不但具有最大的抗疲劳能力，而且可完全包容于椎弓根的骨性界限内。 建议用最大直径的椎弓根螺钉，因为螺钉的张力和他的直径平方成正比，扭力和他的直径立方成正比。 腰椎椎弓根植钉技术 进钉点： 1、交点法：横突中点水平线与上关节突外缘垂线的交点为进钉点 2、人字嵴顶点法 进钉角度： 在L1~L3椎弓根螺钉应与矢状面成5°~10°的内倾夹角，在L4~L5椎弓根螺钉应与矢状面成10°~15°的内倾夹角。 在L1~L4椎弓根螺钉应与水平面平行，即垂直脊柱重心线方向，由于L5椎体本身是倾斜的，进入方向应向下与水平面成10°夹角。 进钉深度 一般情况下为40~45mm，侧位x像检查，定位针深度不超过椎体前后径的80%为宜。 螺钉直径 65mm 手术操作步骤 确定进钉点 预备螺钉钉道 1、去除骨皮质 2、钻孔 3、探查钉道 4、定位 螺钉植入 与PS系统本身有关的并发症 1、内固定系统弯曲、断裂； 2、螺钉松动、滑移； 3、应力遮挡,疲劳骨折； 4、植入物自身干扰效应。  与PS植入相关的并发症： 1、螺钉击穿椎体前方，损伤前方的大血管或胸腹腔内 脏器，引起气、血胸，心脏损伤，输尿管损伤等； 2、误植引起椎弓根骨折； 3、螺钉穿出椎弓，降低系统作用。 4、向内侧进入椎管，使硬脊膜破裂，术后脑脊液漏， 甚至损伤脊髓、神经根；螺钉向上或 向下进入椎间孔，尤其向下，使神经根受卡压，导致术后严重的根性神经痛。PS植入不佳，可引起固定系统强度下降甚或失效以及器官的损伤，导致手术失败，尤其是在2次手术或解剖变异情况下，发生率更高。 定位方法有： 1.Roy-Camille法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下1mm处