呼吸疾病临床路径-文档-.docVIP

一、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-14天 时间 住院第1-3天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重程度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症 观察药物不良反应 指导吸入装置的正确应用 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： AECOPD护理常规 一～二级护理常规（根据病情） 控制性氧疗 心电、血氧饱和度监测 (必要时) 吸痰（必要时） 抗菌药物 祛痰剂、支气管舒张剂 糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时） 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、PCT、凝血功能、感染性疾病筛查 痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺功能 胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声（必要时） 维持水、电解质、酸碱平衡 预防深静脉血栓（必要时） 长期医嘱： AECOPD护理常规 一～二级护理常规（根据病情） 控制性氧疗 心电、血氧饱和度监测 (必要时) 吸痰（必要时） 抗菌药物 祛痰剂、支气管舒张剂 糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时） 根据病情调整药物 临时医嘱： 对症治疗 复查血常规、血气分析（必要时） 异常指标复查 主要护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况 指导氧疗、吸入治疗 静脉取血，用药指导 进行戒烟建议和健康宣教 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效及药物反应 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 疾病相关健康教育 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 出院前1-3天 住院第5-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院日期及出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： 基本同前 根据病情调整 临时医嘱： 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 指导呼吸康复训练（根据需要） 恢复期心理与生活护理 出院准备指导 出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养） 帮助患者办理出院手续 出院指导 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 二、支气管扩张症临床路径表单 适用对象：第一诊断为支气管扩张症（ICD-10：J47） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-14天 时间 住院第1-3天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 确定治疗方案，进行经验性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 注意观察咳嗽、痰量、咯血的变化 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一～二级护理常规（根据病情） 抗菌药物 祛痰剂 支气管舒张剂（必要时） 止血药（必要时） 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血沉、PCT、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 痰病原学检查及药敏 胸正侧位片、心电图 血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图（必要时） 长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一～二级护理常规（根据病情） 根据病情调整抗菌药物 祛痰药 支气管舒张剂（必要时） 止血药（必要时） 临时医嘱： 复查血常规 复查胸片（必要时） 异常指标复查 病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时） 主要护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况 静脉取血，用药指导 指导正确留取痰标本 进行戒烟、戒酒的建议和教育 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化，协助、指导体位引流 观察药物不良反应 疾病相关健康教育 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护