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管理一组
一、检查条款：共116条，核心条款8条。
二、检查线路：涉及多数职能管理部门，中医、急诊以及抽取若干临床科室。包括：门诊办、门诊科室（随机抽取若干诊室）、中医科、便民服务中心、收费处、急诊科、病案室、院办、党办、医务科、医保办、质控信息科、科教科、临床教学科、人事科、工会、纪检监察室、放射科、预防保健科、临床科室（抽取若干临床科室，考核质控与不良事件等）。
三、检查重点：
（一）门诊办及门诊科室：
重点：
（1）预约挂号
（2）门诊布局与就诊流程
（3）门诊医务人员管理与流量监控
（4）多学科综合门诊
（5）门诊方位应急预案
（6）门诊患者满意度
询问：
（1）门诊办专职人员有几名？负责什么内容？
（2）患者的预约方式，预约系统如何查看预约率？去年预约率多少？
（3）出诊医师如何管理，查看出诊医师管理制度，如何执行扣罚制度?
（4）门诊与辅助科室之间的协调机制？
（5）询问通过哪些途径考核门诊医生？
（6）门诊投诉在哪里投诉？
（7）门诊办是否有流量监控？高峰时段病人如何分流？
（8）如有医生停诊，是否有其他医生替代或对外公布停诊信息？
（9）是否有开展多学科门诊（MDT）门诊
查看：
（1）查看危重病人优先处理管理规定
（2）查看多学科门诊的材料
（3）门诊医生出诊时间考核与扣罚佐证材料
（4）抽查门诊医生工作站，查看出诊时间、预约人数、诊疗人数
（二）中医科（必查科室）
中医科：
询问：
（1）LED显示屏对患者姓名隐私保护如何找到合适的解决方法
（2）询问科室质量管理小组负责制及考核指标
（3）中医科是否有病房？病床使用率多少？
（4）你们的绝招是什么？
查看：
（1）查看中医科人员名册、开展的亚专科（中医泌尿、骨伤、妇儿、针灸、内科）
（2）查看科室质量管理小组
（三）中医骨伤科
询问：
（1）如何解决住院超30天问题？
（2）上报职能科室相关记录，职能科室如何协助解决？
（3）询问科主任科室制定的考核目标
（4）去年有哪些负性指标
查看：
（1）查看医务人员花名册及资质
（2）查看人员岗位职责
（3）查看病案库、抽查电子病历质量
（4）应急预案
（四）便民服务中心：
询问：
（1）主要负责什么工作？预约渠道有什么？预约率有多少？复诊如何挂号？专家门诊如何挂号？稀缺专家一般看门诊看到几点？是否常态化加班？预约和爽约的是否分开做统计？
（2）医保报销是否一定要去窗口？
（3）预约率如何？如何统计？
（4）发热病人如何分诊？
（5）若看到晕倒患者，如何处理？
查看：
（1）医院执业许可证与母婴执业证是否公示
（2）查看路过病人门诊病历
（3）投诉流程
（五）收费处
询问：
（1）收费信息系统出现故障如何处理？是否有演练？
（2）收费窗口排队过长如何处理？
（3）是否有人员紧急替换机制和动态调配机制？
急诊科
询问：
（1）院CPR培训是急诊科负责吗？哪位负责？机关领导人员有的培训合格率？
（2）提问医师应急预案知晓及处理流程？
（3）急诊ICU有多少张床？使用率多少？
（4）一次性大型车祸来30多个病人，其中至少5个以上五官病人，当天刚好你值班，如何处理？这种级别的抢救总指挥是急诊科主任还是？
（5）
查看：
（1）留观病历系统
（2）急诊科的保安分布
病案统计室：
重点：
（1）人员组成与资质
（2）查询与病历质量
（3）应急预案
（4）病案库管理
询问：
（1）库房怎么管理？
（2）平时做了什么工作？有没有汇总、反馈和整改？
（3）对质控有什么总结分析？跟医生有什么阶段性总结分享？有无培训记录？
（4）医院床位平均使用率是109%，放疗科床位使用率高达173%，你觉得最佳病床使用率多少合适？
（5）门诊有无输液室？有无补液？同比与环比有无做过相关统计？
（6）哪一年实行电子病历？病案室有多少人？其中编码员有多少？编码原则是什么？
（7）你们如何处理非甲级病例？
（8）运行病例抽多少份做质控分析？
查看：
（1）查看病案库，看温度湿度记录
（2）人员资质材料，重点查看编码员的编码证
（3）抽查6份非甲级病历
（4）查看恒温机、温度计和检查登记本
（八）医院办公室：
重点：
（1）医院设置、功能和任务
（2）医院内部管理运行与决策机制
询问：
（1）医院床位数？牙椅数？
（2）领导做了什么质量管理培训？（高级研修班）
（3）持续改进如何体现？
（4）医院有关依法执业的证件谁统一管理？有没有定期校核？
查看：
（1）培训台账资料
（2）广告审查证明
（3）证件有无年度校验
（4）查看全院规章制度、营业执照、组织机构图，我院限制性技术与非限制性技术有几个？查看高压氧、美容、体检中心、生殖中心、特需病区、康复医学科的科室许可证。
（5）查看2015年的工作计划和2016年工作总结，看里面是否有体现MDT？
党委办
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