护理评估与护理文书书写.pptVIP

体温单生命体征栏填写 ⑥新入院、手术后、危重、发热的患者每天测量体温、脉搏、呼吸4次。体温在39 ℃以上每日测量体温6次。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单相应时间栏内录入“拒测”、“外出”，前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。 体温单生命体征栏填写 (2)脉搏 ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 体温单生命体征栏填写 （3）呼吸 ①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，记录在呼吸栏目内。 ②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。 体温单生命体征栏填写 （4）疼痛 ①以阿拉伯数字表述疼痛评分，记录在疼痛栏目内。 ②疼痛0-3分，每日记录两次疼痛评分，10-10；疼痛4-6分，每日记录四次疼痛评分，2-10-2-10；疼痛≥7分，每1小时评估一次，记录在疼痛护理记录单上。 体温单填写说明 4. 特殊项目栏包括：大便、体重、身高、血压、入量 、尿量、引流量等需观察和记录的内容。 体温单特殊项目栏填写 （1）血压 ①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80） ③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上记录在护理记录单上。 体温单特殊项目栏填写 （2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 体温单特殊项目栏填写 （3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③“※”表示小便失禁。 体温单特殊项目栏填写 （4）大便 ①单位：克（g）或次/日。 ②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1/1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁。 体温单特殊项目栏填写 （5） 排出量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。每周测量一次。 ③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。 护理记录单书写要求 1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。 2.护理记录单是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 3.护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。 护理记录单书写要求 4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。 5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，签全名，然后记录在体温单上。 6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。 护理记录单填写说明 1.出、入量：单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。 2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 护理记录单填写说明 3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸(R)，单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。 护理记录单填写说明 6.血压(BP),单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度,单位为%。根