休克病人慢的护理.pptVIP

休克病人的护理 任霜霜 前言 1773年法国医生拉杜兰(LeDran)描述枪伤病患的临床表征所用的 事实上休克并不是一个疾病的名词，而是由许多不同原因所引起的生理病理变化 身体的循环系统无法维持细胞的灌流及功能的需要 休克造成的最终结果是：细胞膜功能丧失、细胞代谢异常及细胞的死亡 原则 首要是确认出休克 休克定义是：「器官的灌流以及组织的氧化不足」 找出可能的休克原因 受伤的机转是最重要的线索 心脏生理学 心输出量=(心率)X(心博容积) 心博容积=Stroke volum 三大因子：前负荷、收缩力、后负荷 心脏生理学 前负荷 静脉回流容积、静脉的容量(capacitance)、容积状态、静脉压与右心房压之差距 心脏收缩力 除了心脏本身的收缩力，根据史大林法则(Starling’s Law)，若是血液回流到心脏的减少，心脏的心肌纤维伸长不足收缩力也受影响 后负荷 全身(尤其是外围)的血管阻力 休克的症状与征象 共通性 血压下降:收缩压降至90mmHg MAP降至60mmHg 其它 心跳加快 四肢冰冷 意识状态改变 尿量减少(尿量低于20ml/hr，会因肾循环不足而造成急性肾小管坏死) 代谢性酸中毒 休克注意事项 单纯脑部受伤不会造成休克 出血是最常见的休克? 休克的种类 低血容积性 心因性 散布性 神经性(脊髓)、败血性、过敏性、血管迷走神经反应 低血容积性休克 导致循环血量降低 出血(hemorrhage)、烧伤(burns)及脱水(dehydration) 因外伤导致之低血容积性休克，多半为出血所引起 低血容积性休克 血液流失 重大创伤、肠胃道出血、主动脉瘤破裂、 手术、弥漫性血管内凝血(DIC) 血浆流失 烧伤腹内液聚积、营养不良、严重皮肤炎、DIC 晶体流失 脱水(如热衰竭，糖尿病酮酸血症)、长期呕吐、腹泻、鼻胃管引流 出血的生理病理反应 代偿 血管收缩(皮肤、肌肉、内脏) 主要是要保存肾脏、心脏以及脑部 频脉是最早的征兆 细胞会转换成无氧呼吸 再灌流伤害(Reperfusion injury) 出血的处理 处理：首重增加前负荷 血管升压剂是禁忌 输入晶体溶液，若无法有效改善则输入Fresh whole blood, packed RBC, FFP, Platelet 或使用代用血浆直到取得血液 血浆与晶体流失 血浆流失 白蛋白、新鲜冷冻血浆、 hetastarch等合并晶体溶液 晶体流失 使用等张或低张食盐水以及必要电解质 初级评估 认出休克 严重休克：血行不稳定、皮肤、肾脏、中枢神经的灌流不足 气道与通气处理后 早期征兆 频脉以及皮肤血管收缩 病患的皮肤冰冷同时合并频脉，先假定他是休克，除非后来证实他不是 年龄与心脏 心跳与年龄的关系： 婴儿大于160次/分 学龄前约140次/分 青少年前约120次/分 成人约100次/分 年长的病患需小心： 心脏对于出血的反应差， 使用药物(beta-blocker….) 心律调节器。较好的征兆是脉博压会变狭窄。 血比容/血色素，不可靠，尤其是在出血不久后。血比容正常无法排除大量出血。 区分各种休克 出血性 非出血性 受伤部位在横膈膜之上，可能有心脏钝伤或是张力性气胸 适当的病史 仔细的理学检查 选择部分的实验室检查 中心静脉压、肺动脉导管、胸部X光、骨盆X光、超音波 在做检查时，不要影响复苏术的进行 出血性休克 外伤病患最常见的休克原因 大多数的非出血性休克病患都会合并一部分的出血性休克的成份。 只要休克征候出现，立即当出血性休克处置 同时要找一找有没有其它的原因引起的休克 心包填塞、脊椎受伤、心脏钝伤…等等 非出血性休克 心因性休克 心肌功能异常，心脏钝伤、心包填塞、气体栓塞，很少见的同时合并心肌梗塞等原因。 胸部钝伤应给予长时间的心电图监视，CPK或是核医检查没有帮忙。 超音波对于心包填塞以及瓣膜受伤很有帮忙 若怀疑心脏钝伤则应给予中心静脉压监测。 心包填塞可能的征象：频脉、心音不清楚、颈静脉怒张、低血压、对于溶液复苏反应不佳。 心因性休克 心脏无法压缩足够的血液循环，维持适当的组织灌流 低血容积性休克病人也可能产生心因性休克，因冠状动脉灌流降低及心肌缺氧 最后导致心肌抑制(myocardial depressant factor, MDF)及乳酸释放 心肌梗塞、瓣膜闭锁不全、心律不整 心因性休克 阻塞性情况 血流机械性阻塞，如心包填塞(若怀疑则CVP及紧急心脏超音波)及压力性气胸 心包填塞的征象：频脉、心音不清楚、颈 静脉怒张、低血压、对于溶液复苏反应不佳。 可能产生低血容积性休克，因治疗性利尿剂的使用或组织间隙水种所引起 (心脏帮浦活动不足及静脉郁血) 散布性休克 造成因素为：过敏性反应、血管的神经支配丧失、严重的败血症等 原