三病区纵膈肿瘤查房.pptVIP

纵膈肿瘤（胸腺瘤） 三病区 2016-02-20 生理解剖 Anatomy 纵隔解剖分区 纵隔最常用划分是：自胸骨角至第四胸椎下缘作一连线，其上为上纵隔，下为下纵隔，后者又以心包为界分成前、中和后纵隔三部分。 纵隔肿瘤常见部位 各种特定的病变常有其好发部位。上纵隔多见胸腺瘤、甲状腺瘤、淋巴瘤等。前纵隔常有胸腺瘤、畸胎类肿瘤、脂肪瘤等。中纵隔有心包囊肿、支气管囊肿、淋巴瘤。后纵隔有神经原性肿瘤、肠原性囊肿等。 流行病学及病因 胸腺瘤（thymoma）居 原发纵隔肿瘤的第三位，占纵隔肿瘤20%。可发生于任何年龄组，以40～50岁最常见。平均发病年龄44岁，男女发病率无明显差别。 胸腺瘤起源于未退化的胸腺组织（胸腺上皮细胞），多位于前纵隔，少数可发生于后纵隔 或纵隔外，如颈部、胸膜和肺内。 流行病学及病因 根据组织学和生物学行为分为两类：第一类是包膜完整，周围结构无浸润的良性胸腺瘤；第二类是大体及镜下包膜浸润，可侵犯胸 膜、心包和纵隔其他结构的恶性胸腺瘤。 胸腺瘤生长缓慢，临床表现复杂、位置多变、组织成分繁多且无统一的组织学分类，预后因素存在争议。 临床症状及体征 胸腺瘤的临床表现各异。 1、约30%~60%的患者可无症状，仅在偶然的胸片检查时发现。 2、有症状的患者主要表现为瘤体侵犯或压迫邻近纵隔结构所引起的胸部局部症状，包括：咳嗽、胸痛、喘鸣、反复发作的呼吸道感染、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、霍纳综合征、上腔静脉综合征、心包填塞、脊髓受压等症状。　　 3、全身症状有发热、体重下降、疲劳、食欲减退、盗汗等。 临床症状 4、胸腺瘤常具有特异性表现，合并多种副瘤综合征：重症肌无力，最常见；红细胞发育不良；低丙种球蛋白血症；多肌炎；系统性红斑狼疮；类风湿关节炎；甲状腺炎等多种疾病。某些研究还发现胸腺瘤患者患第二原发肿瘤的几率增高。　　 5、胸腺瘤最常见的转移是胸内转移(如胸膜、心包)，可伴胸水，引起呼吸困难、胸痛、胸部不适等症状。胸外和血行转移少见，转移部位以骨骼系统最为常见，引起相关的转移症状。　　 临床表现 胸腺瘤合并重症肌无力 myasthenia gravis,MG 重症肌无力： 重症肌无力(MG)是以横纹肌神经肌传导障碍为特点的自身免疫性疾病，临床表现为活动后横纹肌无力，易疲劳，严重时累及呼吸肌而威胁患者生命。 重症肌无力（MG）临床表现 受累的肌群： 1.眼外肌：最常见。表现为双眼睑下垂，复视。 2.咀嚼肌和吞咽肌：进食咀嚼费力，言语低沉，吞咽缓慢。 3.颈肌：抬头、竖颈困难 4.四肢肌群：以近端肌无力为主，抬臂、抬腿困难 5.呼吸肌（肋间肌及膈肌）；咳嗽无力，呼吸困难，继发吸入性肺炎而死亡。 6.面部表情肌：面部表情困难、闭目，示齿无力。 辅助检查 1.X线检查 2.胸部CT 3.PET检查 4.病理活检 诊断－X线胸片 X线胸片示：胸腺瘤多位于前纵隔中部，贴近心底部，多向一侧突出。 其形态多变，通常呈圆形、椭圆形、略呈分叶状。 少数特殊形态的胸腺瘤可近似三角形，类似于肺不张和胸膜增厚。密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶 15％的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状 鉴别诊断 胸腺瘤术前活检是不可取的，因为这种创伤性检查可破坏肿瘤包膜的完整性，并且还可能影响包膜完整胸腺瘤的手术治疗效果。 不能手术或因患者意愿不愿手术患者可以进行穿刺，目的明确病理。 经皮细针穿刺活检（FNA）： 缺点：与淋巴瘤不易鉴别 前纵隔切开活检： 缺点：引起胸腺瘤局部种植 胸腺瘤的治疗 胸腺瘤手术切除是公认的首选治疗方法，胸腺瘤应尽可能争取手术治疗。由于生物学行为较胸腔其他恶性肿瘤进展缓慢，即所谓“惰性过程indolent, course”，使外科医师有机会成功切除相对较晚期侵袭性胸腺瘤，结合放疗、化疗能取得相对好的疗效。 常见的手术方式 单纯胸腺瘤切除术。 胸腺及胸腺瘤切除术。 扩大胸腺及胸腺瘤切除术：即切除胸腺、胸腺瘤及上至甲状腺下极，下至膈肌，两侧至肺门的纵隔脂肪组织和异位胸腺。此对预防术后肿瘤复发，提高长期生存率 有重要意义。 术前护理－＞常规护理 1、完善各项检查：包括血、尿常规，肝、肾功能，电解 质及表面抗原，X片、CT或MRI及肺功能测定，对于 确定胸腺瘤的存在、 大小，了解患者是否有肺通气功 能的障碍具有重要意义。 2、改善营养妆况，增强手术耐受力。进食正常者，多给 予高热量、 高蛋白、高维生素饮食，有吞咽困难进食 少者，可给予静脉营养药，必要时输血浆、白蛋白、 全血，以提高机体抵抗力。 3、了解患者肌无力进展情况，为保证手术成功，减少术 后并发症发生，一定要在危象得到控制，病情稳定后 方能手术。 4、术前准备：备皮、备血