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心源性休克治疗现状与进展 1.定义 (1)定义：低血压+肺淤血谓之心源性休克，其特点为心排血 量显著降低(心排血指数1.8L/min/m2)、收缩压不 足80mmHg，造成外周灌注不足，脉搏细弱， 尿量 20ml/hr，但肺微楔压18mmHg，持续30min以上 2.病因 (1)主要由急性心肌梗死(AMI)引起 ①大面积MI(占左室面积40%以上)，由左室衰竭引起 占74.5% ②乳头肌断裂，急性二闭占8.3% ③室间隔穿孔占4.6% ④单独右室梗死占3.4% ⑤其他占7.5% (2)非MI引起 ①主A狭窄 ②急性心肌炎 ③肺栓塞 ④重度主狭、二狭 ⑤肥厚性心肌病流出道梗阻 ⑥快速心律失常(AF、VT)急性发作 ⑦药物性(非DHP-CCB、β阻滞剂) 3.发生率 AMI中心源性休克发生率 根据GRACE研究，从1999年-2005年44372例 ACS(STEMI和NSTEMI)的统计 AMI-心源性休克发生率 在过去30年内AMI心源性休克的发生率保持在7%左右，近10年来由于早期血管重建的干预，发生率已有所下降 4.死亡率 在5-60年代AMI心源性休克死亡率很高，符合心源性休克诊断标准死亡率几近100%。现根据欧洲ESC会议(2010.9)引用JAMA2005:294:448-454资料，AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降 AMI心源性休克住院死亡率 可见AMI心源性休克的死亡率在逐年下降，并有统计价值，但平均在30天内死亡率仍保持在50%左右 5.心源性休克临床表现 (1)AMI后急性泵衰竭，呈现心源性休克肺水肿 SBP80mmHg，低灌注表现，皮肤湿冷，少尿 PCWP20mmHg，呼吸窘迫，氧饱和下降，X胸片 呈肺淤血 (2)AMI后泵衰竭逐渐发展，以低血压、低灌注表现为主 SBP80mmHg，EF30%±，皮肤湿冷，尿少， PCWP20mmHg±，X线不表现肺淤血，尚能平卧， 此为心源性休克，隐性肺水肿，对正性肌力药有良好 反应 (3)非低血压心源性休克，呈高交感活性状态 SBP90mmHg，但低灌注，外周阻力升高，冷汗淋漓， 脉搏细弱、快速，尿少，可试用血扩剂，死亡率接近50% 6.心源性休克治疗(ESC 2008指南) 7.STEMI低排心源性休克药物支持，根据SBP分别作急诊处理 (1) SBP100mmHg，硝酸甘油10-20mg/min iv (2)SBP 70-100mmHg 尚无休克症状体征，多巴酚丁胺 2-20mcg/min (3)SBP 70-100mmHg 具休克的症状体征，多巴胺5-15mcg/min 8.心源性休克院内死亡率与PCI早期应用有关 可见AMI 6hr后PCI，心源性休克死亡率上升 9.休克早期血管重建1年存活率(与药物治疗对比) 药物 44% 30天 血管重建54% 药物 37% 6个月 血管重建 50% 药物 34% 1年 血管重建 47% 10.近年心源性休克存活率上升与血管重建有关 可见随血管重建病例的增多，心源性休克死亡率显著下降 11.血管重建CABG还是PCI？ 可见糖尿病、左总干、3支病变者选择CABG者居多 12.左总干梗阻AMI的PCI现状 可见总左干梗阻接受PCI治疗在增多，而且死亡率在下降，总左干梗阻者心源性休克的发生率很高 13.心源性休克PCI后死亡率降低，与支架和Ⅱb/Ⅲa应用有关(随访2.5年) 14.心源性休克血管重建与药物治疗比较 ≦75岁者(246例) 血管重建者30天死亡率41% 药物治疗30天死亡率57% (2) 75岁者(56例) 血管重建者30天死亡率 75% 药物治疗30天死亡率 53% 可见年轻者心源性休克血管重建优于药物治疗 (N Engl J