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室间隔缺损 室间隔缺损Ventricular Septal Defect,VSD Main contents Prevalence 流行病学资料 Pathological anatomy 病理解剖 Physiology hemodynamic changes 病理生理及血流动力学改变 Clinical Manifestations 临床表现 Specific studies 特殊检查 Electrocardiography 心电图 Chest X-ray X光胸片 Echocardiography 超声心动图 Cardiac catheterization and angiography 心导管及心血管造影 Complications 并发症 Management 治疗 发病率及自然闭合率Incidence and the rate of nature closure 室间隔缺损（VSD）是儿童最常见的先心病，在我国几乎占小儿先心病的50%左右 VSD可单独存在，亦可合并其他畸形 小型肌部和膜周部VSD（＜0.5cm）有自然闭合的可能（20～50%），一般在5岁以内，尤其在1岁以内 干下型缺损未见自然闭合者 病理解剖Anatomic pathology 根据缺损部位及外科手术的需要： 干下型缺损：缺损位于室上嵴上方，肺动脉瓣下，占8％ 膜周部缺损：位于室上嵴下，于右室侧可延至三尖瓣隔瓣下，约占70％ 肌部缺损：包括光滑肌部和小梁化肌部，常为多个 病理生理及血液动力学改变Pathophysiology 分流量大小与下列因素有关： 缺损大小 肺循环阻力 小型缺损(缺损直径为0.2～O.5cm)，分流量很小，一般不造成明显的血流动力学紊乱 临床表现Clinical Manifestations 单纯VSD的临床表现取决于缺损及分流量大小 症状 Symptoms 体征 Signs 心电图 Electrocardiography 小型缺损 可正常或呈轻度左心室肥厚 中、大型缺损 可显示左心室肥厚或双心室肥厚 肺动脉压力明显增高时 可出现右心室肥大为主 X光胸片 Chest Radiography 小量分流者： 心肺无明显改变 或只有轻度左心室增大或肺血轻度增多 中至大量分流者： 心脏明显扩大，双心室扩大以左心室为主 肺血明显增多，肺门阴影增大、增浓，可见肺门“舞蹈症” 肺动脉段凸出 主动脉结缩小 Diagrammatic representation of VSD 超声心动图 Echocardiograph 二维超声：取胸骨旁长轴位或四腔位、心尖或剑下四腔位，均可探及室间隔回声中断，左心房、左心室扩大，右心室也可扩大，室间隔增厚并有活动幅度增大 彩色多普勒：除探及缺损口大小及部位外，还可探测跨隔压差，并计算出肺动脉压力，右室压力、肺阻力和分流血量 心导管及造影 Cardiac Catheterization 右心导管检查主要发现： 异常途径：除干下型缺损外，导管可由右心室进入左心室并到达升主动脉 血氧资料：右心室平均血氧含量比右心房高，提示心室水平有左向右分流 压力资料：监测肺动脉压力和肺小动脉嵌顿压，肺动脉高压时，这些指标常是确定能否手术依据 心导管及造影Cardiac Catheterization 左心导管检查及选择 性左室造影 可根据造影剂通过 室间隔的位置、造 影剂射流束测量出 VSD的部位及直径。 并发症Complications 治疗Treatment 内科治疗 绝大多数VSD需手术治疗，内科的重点是预防和治疗各种并发症，以使患儿在手术前得以正常生存 治疗Treatment 外科手术 由于VSD有自然闭合的趋势，直径在5mm以下的小型缺损对心功能无明显影响，不一定要手术。但考虑到有并发心内膜炎的可能性，也可择期手术 中型缺损以3～5岁手术较为适当 大型VSD，婴儿期可致顽固的心力衰竭，肺部反复感染，生长迟缓及肺动脉高压等，故应早期手术（6个月内） 治疗Treatment 介入性心导管疗法 — 经心导管VSD闭合术 VSD的治疗主要还是依靠外科手术 经心导管VSD闭合术主要采用Amplatzer法 目前的适应症仅限于肌部缺损或少数膜周部缺损。尽管此方法尚存在一些问题，但无疑为治疗VSD开辟了一条新的途径 有条件的地方，中-大型缺损主张早期手术 * * Ventricular Septal Defect 右心房 右心室 左心房 左心室 扩大 扩大、肥大 肺动脉 体循环 供血不足 VSD分流 肺循环 血量增加 扩大、肥大 血流量增加 扩张 中等缺损(O.5～1.5cm)，常有明显的左向右分流，分流量为肺循环血量的40％～60％，肺循环血