压疮临床思维与护理.pptVIP

压疮的临床思维及护理 包医一附院肾内科 李建婷 压疮护理的临床思维 是指利用理论、智力和经验对危重病人存在或潜在的压疮护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力 压疮护理临床思维的作用 是有效防控压疮提高护理质量的基础 是为病人提供安全有效护理的前提 是培养护理人才临床实践能力的关键 是推进护理专科化发展的关键环节 是护理专业化教育的紧迫任务 压疮护理临床思维存在的问题 1、被动性 2、习惯性 3、依赖性 4、表面性 临床思维的被动性 长期以来，国内将压疮护理的重点放在加强护理管理上，要求重视基础护理，在医院分级管理评审标准中明确规定各级医院压疮发生数为“0”！采取如翻身卡、压疮报告制度等措施，以便于护理质控小组管理检查，一旦发生压疮，算为护理差错，目的是对护士造成无形的压力，以促使每位护士高度重视压疮问题。 临床思维的被动性 从全球范围来看，压疮的发生率与15年前相比没有下降的趋势。 据统计 脊髓损伤病人的发生率为25%~85%，且80%与死亡有关 住院老年病人发生率 10%~25% 在ICU发生率为9.2% 临床思维的被动性 传统的压疮护理模式，使得已经竭尽所能的护士的积极性受到打击! 压疮的护理行为完全依赖于权威及行政命令，处于被动执行的地位。 不能从评估风险、预测风险、化解风险、防范风险的角度展示临床思维过程。 临床思维的习惯性 小测验： 三个候选人选出一个可以造福人类的人： A 笃信巫医，有多年吸烟史，而且嗜酒如命。 B 曾经两次被赶出办公室，每天要到中午才起床，每晚都要和大约1公升白兰地，有吸食鸦片的记录。 C 曾是国家战斗英雄，一直保持素食习惯，不吸烟，偶尔喝点儿酒，年轻时无违法记录 临床思维的习惯性 结果： A 罗斯福 B 丘吉尔 C 希特勒 临床思维的习惯性 护士思维偏重于感性认识和经验，具有直观的特点。压疮的护理会形成一定的经验思维模式，俗称思维定势，其形成最主要的原因是相似情景的反复呈现和我们用同一思路给以成功地处理，但是这种思维定式的形成往往造成对临床问题的视而不见。 临床思维的习惯性 要特别注意： 电极片造成的皮肤损伤； 血压袖带形成的皮肤破损； 吸氧面罩、无创通气面罩造成的皮肤破损； 引流管、导联线的压迫性溃疡等； 气管插管，牙垫导致的压疮性口炎 临床思维的依赖性 应避免对传统的护理方法及先进的仪器设备的依赖 避免压疮预防的误区 注重循证护理 临床思维的表面性 压疮是多因素共同作用的结果： 内因 外因 压疮护理中的临床思维训练 走出思维误区 明确思维的中心点 把握思维的着力点 抓住思维的起始点 选准思维的切入点 激发思维的高潮点 排除思维的疑惑点 梳理思维的结合点 探求思维的发散点 明确思维的中心点 思维的中心点就是压疮护理的重点、难点、问题的中心。应本着实事求是的原则，对难免性压疮进行科学的界定。并遵从预防重于治疗的理念。 把握思维的着力点 积极评估是预防压疮的关键 第一步：评估患者是否属于危险人群 第二步：对属于危险人群者，进一步进行危险因素的评估。 第三步：若已发生压疮要进行压疮局部及全身的评估。 要求在患者入院时和入院后定期或随时就压疮危险因素作 性、定量的综合分析，对高危患者实行重点预防，使有限的医疗资源得以合理分配和利用，提高预防护理的有效性。 抓住思维的起始点 压疮的病理实质：受累部位皮肤软组织的缺血缺氧 一般认为超过毛细血管平均压32mmHg（4.27Kpa）的持续压力既能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响阻止血液供应。 皮肤是人体最大的器官，也是缺氧的敏感器官。 皮肤的PH值（4.5~6.5）改变及过度干燥会加重皮肤损害。 选准思维的切入点 培养临床思维能力就是要提高护士分析问题和解决问题的能力，而面对繁杂的压疮护理问题，如何着手思考，如何层层分析，就必须以寻找思维突破口为切入点。 切入点----压疮的分期 压疮伤口愈合分期 压疮的分期 Shea分期： 1级：皮肤完整，出现指压不变白的红印； 2级：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层； 3级：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层； 4级：全皮层损害，涉及肌肉骨头。 压疮伤口愈合分