常见继发性高血压筛查.pptVIP

原发性醛固酮增多症 关于RAS检查 用于PA筛查，计算血浆醛固酮/肾素活性比值（Aldo/Renin activity Ratio，ARR） -Hiramatsu et al .1981 -各个医疗中心ARR的切割值不同 人种 是否停用/换用降压药 体位 实验室条件 ARR测定注意事项 开放饮食 纠正低血钾（4.0mmol/l以上） 减少药物影响： 停用利尿剂及甘草提炼物≥4周，醛固酮受体拮抗剂≥6周 停用β-受体阻滞剂、α-甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类CCB、 NSAID、ACEIs、ARBs ≥2周 换药：缓释维拉帕米、α-受体阻滞剂 采血时间：8-10am 体位：至少2h立位/坐位后，坐位5-10min采血 标本保存：室温 PA确定试验 嗜铬细胞瘤 是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的肿瘤。可以生成一种或多种儿茶酚胺类物质，极少数情况下这种肿瘤没有生物学活性。 副神经节瘤是一种起源于肾上腺外的嗜铬细胞瘤（脊柱旁交感神经节，胸部、腹部、骨盆）。 大约80-85%的嗜铬细胞肿瘤是嗜铬细胞瘤，15-20%是副神经节瘤。 儿茶酚胺的合成代谢途径 库欣综合征 库欣综合征（Cushing syndrome，CS）又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一组综合征。 垂体性CS又称为库欣病（Cushings disease，CD），是CS中最常见的病因，占患者总数的70%左右。 疑诊CS的筛查试验 （1）24小时尿游离皮质（UFC）: 24hUFC测定的是游离皮质醇，故不受皮质醇结合球蛋白（CBG）的浓度影响，超过正常上限判断为阳性，诊断CS的敏感性可达到91%--96%，但至少测定2次。 （2）午夜血清/唾液皮质醇测定：人体皮质醇分泌呈现明显的昼夜节律，血皮质醇水平在午夜达最低值。CS患者血清午夜血皮质醇低谷会消失。诊断CS的午夜血清皮质醇值≥50nmol/L（1.8ug/dl）,敏感性达100%、但特异性仅20%。 唾液中皮质醇呈游离状态，其浓度与血中游离皮质醇浓度平行。各国文献报道，测定午夜唾液皮质醇用于诊断CS的敏感性为92%--100%，特异性为93%--100%。 （3）1mg过夜地塞米松抑制试验（ODST)：午夜11--12点口服地塞米松1mg，次日晨8:00采集服药后血皮质醇标本。服药后血清皮质醇值≥50nmol/L（1.8ug/dl）为不抑制，诊断CS的敏感性＞95%、特异性约80%；若提高切点至140nmol/L（5ug/dl），其敏感性为91%，特异性可提高至＞95%，但敏感性降低。 * * * * * 继发性高血压的诊治流程 难治性高血压定义 难治性高血压，或称顽固性高血压，是指在改善生活方式的基础上，使用了足量的利尿剂和其他两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂），仍不能使SBP和DBP控制在目标水平，即140/90mmHg，糖尿病或肾病患者血压仍不能控制在130/80mmHg 。 血压达标，但已服用4种或更多种降压药物，该情况也被列为顽固性高血压。 Hypertension. 2013;51:1403-1419 鉴别和逆转生活方式因素 常见：肥胖（最常见原因）、高盐、低纤维素饮食、吸烟饮酒等 如果经过生活方式的改善（如限盐、高纤维素饮食、戒烟、限酒、控制体重、运动、心理放松等）血压得到控制则不必进入下一个步骤。 减少或终止可以引起血压升高的物质和药物 升高血压：甘草、麻黄、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、促红细胞生成素、环孢菌素和精神病药物（抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂）等。 干扰降压：消胆胺等。 寻找继发性高血压（常见） 一、肾实质性高血压 二、肾血管性高血压 三、原发性醛固酮增多症 四、神经精神因素 五、大动脉疾病 六、库欣综合征 七、嗜络细胞瘤 八、睡眠呼吸暂停综合征 九、药物性 十、Liddle综合征、Gordon综合征 十一、先天性肾上腺疾病 其他 继发性高血压的诊断线索 肥胖体型、颈部短粗、库欣外貌、多血质外貌 顽固性高血压 血压呈发作性升高，伴汗多、心悸 低血钾、高血钾 肌酐升高、血红蛋白异常、蛋白尿 腹部有杂音或颈部有杂音或双上肢血压不对称 下肢血压低于上肢 肾上腺影像学有异常 患者的性格特征、经历 临床无任何特征 主要检查 一、体格检查 二、ABPM 三、心理