运用黄连温胆汤加减治疗胆瘅的证治及体会-实用中西医结合临床.DOC

运用黄连温胆汤加减治疗胆瘅的证治及体会 弓敏 （江苏省张家港市广和中西医结合医院 张家港215633） 关键词：胆瘅；胆汁反流；黄连温胆汤 中图分类号：R256.4 文献标识码：B 胆瘅在临床消化系统疾病中较常见，此病涉及胆、胃两腑，是胆胃症状并见得一种疾病。它既异于胆病，又别于一般胃病。在临床工作中，笔者根据不同病证，辨证论治，灵活运用黄连温胆汤加减，取得了较好的疗效。现报道如下： 1 胆瘅的起源与病因病机 1.1 胆瘅起源 胆瘅病名，首见于《黄帝内经奇病论篇》[1]。临床以口苦、呕苦等为主症，并由胆汁或胆热上溢、胆胃失降所致，或由胆汁反流所致。由于口苦、呕苦常与胃痛、胁痛、痞满、烧心等相兼出现，因此它既异于胆病，又别于一般胃病，而是一种特殊类型的疾病。后世经过临床论证和研究，发现西医学之胆汁反流入胃，与胆瘅之“邪在胃，逆在胆”颇为类似[2]。 1.2 黄连温胆汤治疗 黄连温胆汤首见于清代陆廷珍之《六因条辨》[3]，药物组成有黄连、竹茹、枳实、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜，具有辛开苦降、清胆和胃、理气燥湿化痰之功，可治热呕吐苦、虚烦不眠、痰气上逆之症。该方不温不凉，通降胆胃，和解枢机，是胆瘅较合适之剂。吾在临床工作中，常遇此病，以黄连温胆汤加减治疗，常获较好疗效。 1.3 胆瘅的病因病机 吴昆《素问·吴注》曰“胆热则汁上溢，故口苦”；张介宾《类经·疾病类六十一》：“口苦者病在胆，故病名曰胆瘅”。病者或七情所伤，或饮食劳倦，或外邪内侵，或过嗜烟酒等致胆汁或胆热上溢，胆汁或胆热随胃气上逆，则口苦、呕苦、嘈杂、烧心等。本病证主要涉及胆胃两腑，并与胆热有关，直接病机是“邪在胆、逆在胃”[3]，初期多实，胆热犯胃，气滞血瘀证较为多见；久病多虚，脾胃气虚，胃阴不足或气阴两虚多见，或虚实兼夹，寒热错杂。 2 胆瘅的辨证施治 2.1 胆热犯胃 2.1.1 临证资料 主症：口苦或呕苦，或胃脘灼痛、嘈杂、烧心、吞酸，胸脘间灼热感，口干，便结。舌红或暗红，苔多薄黄或黄腻，脉象多弦。治法：清胆和胃、行气通降。处方：黄连温胆汤合小柴胡汤、左金丸化裁。组方：黄连3 g、制半夏10 g、茯苓10 g、枳壳10 g、竹茹6~10 g、陈皮10 g、吴茱萸2 g、柴胡10 g、黄芩10 g、生姜2片。方解：上方以黄连温胆汤清降胆胃，以小柴胡汤中的柴胡、黄芩、半夏和解枢机以清热。加少许吴茱萸、生姜作为反佐，既有助于降逆，又不至于使药过寒。如胆、胃火甚，可加山栀、蒲公英；胆胃上逆明显者，可加代赭石以镇逆；胃胀明显可加香附、佛手等；胃痛时可加白芍、元胡。 2.1.2 案例资料 患者朱某某，男，46岁，2015年3月17日初诊。自觉午后常感反酸、烧心，晨起口苦明显，胃脘痞胀，不知饥饱，大便基本正常，舌苔厚腻，脉细。治拟清胆和胃、行气。药用黄连6 g、黄芩10 g、法半夏10 g、陈皮10 g、茯苓15 g、枳壳10 g、代赭石20 g、苏梗10 g、大腹皮15 g、炒谷芽15 g、炒麦芽15 g、炒莱菔子15 g，日服1剂。3月24日二诊：胃脘痞胀明显好转，午后反酸、烧心明显减少，晨起仍感口苦，继续守原法，加山栀10 g加强清胆热，鸡内金10 g以助消食。 2.2 气滞血瘀 2.2.1 临证资料 主症：气滞为主者，胃脘胀痛以胀为主，甚则连及两胁，吞酸、嗳气，或见腹胀胸闷，情绪不稳，性情善郁，常因七情诱发，苔薄，脉弦；血瘀为主者，则见胃脘胀痛以痛为主，部位固定，或刺痛，久治乏效，舌质多暗或见瘀点瘀斑，脉多细弦。治法：行气通降、化瘀和络。处方：气滞为主，香苏饮合四逆散加减；血瘀为主，猥皮香虫汤（董建华经验方）合金铃子散加减。气滞为主：苏梗10 g、香附10 g、陈皮10 g、柴胡10 g、枳壳10 g、白芍10 g、佛手6 g、香橼皮10 g。血瘀为主：炙刺猬皮6 g、九香虫6 g、元胡10 g、川楝子10 g、炙五灵脂10 g、香附10 g、陈皮10 g、枳壳10 g、瓦楞子15 g。上述二方并酌情加入黄连温胆汤之意。方解：香苏饮既行气又降逆，苏梗、陈皮为行气降逆的常用药物；枳壳、佛手、香橼皮顺脾胃之气；用柴胡使降中有升；血瘀证明显时，以猥皮香虫汤化瘀止痛，瓦楞子除制酸外，也有化瘀止痛之功效。 2.2.2 案例资料 患者陆某某，女，32岁，2012年9月18日初诊。胃脘作堵连及两胁作胀，嗳气、时反酸，胸闷，腹中气多，夜寐差，心烦，舌淡，脉细。胃镜提示胆汁反流性胃炎。药用：柴胡10 g、苏梗10 g、香附10 g、木香10 g、黄连6 g、法半夏10 g、陈皮10 g、茯苓15 g、枳壳10 g，日服1剂。9月25日二诊：胸