压疮评估与护理.pptVIP

Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用 存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。 压疮的评估与护理 杨丽娜 2016.08.10 我们的目标是 建立主动预防的观念 掌握预防措施 熟悉压疮的分期及各期护理要点 压疮的定义 机体某一部位因长期过度受压，由于 压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和 深部组织的溃疡。 压疮发生的原因 1.力学因素：压力、摩擦力和剪切力 2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍 原因 1、力学因素 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力 垂直压力 局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死 原因 1、力学因素（续） 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力 摩擦力 病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。 1、力学因素（续） 原因 垂直 压力 剪切力 摩擦力 2、皮肤受潮湿的刺激 原因 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。 除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 原因 3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。 压疮高发科室 神经内科，脑外科，骨科，ICU，等 共同危险因素 牵引、病情限制 使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适 昏迷、镇静剂用后 意识障碍 局部组织受压过久 感觉障碍 运动障碍 瘫痪、年老、体弱 压疮的好发部位 1、仰 卧 位 足跟部 骶尾部 肘部 肩胛部 枕部 2、侧 卧 位 膝关节的 内外侧 内外踝部 髋部 肋部 肩峰 耳部 避免潮湿和浸渍 误区1：使用爽身粉 误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂 误区3：使用烤灯 营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。 低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素 高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。 补充血浆、白蛋白。 注 意： 使用便盆 搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时 重点1:翻身！ 所有的高危人群都应更换体位。 侧卧位的角度 传统：90°翻身法(完全侧卧） 现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。 （交替着，右侧，平卧，左侧） 重 点2： 1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。 2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者 3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。 5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 发生压疮该怎么办？？ 压疮的局部评估 压疮的部位，大小，分期，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道， 有无存在感染。 周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录． 　窦道（sinus）由于坏死形成的开口于表面的深在性盲管称为窦道，两端开口的通道样坏死性缺损称为瘘管。 压疮分期 可疑的深部组织损伤 Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸润期 Ⅲ期（Stage Ⅲ ）：浅度溃疡期 Ⅳ期（Stage Ⅳ ）：深度溃疡期 在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红肿、痛、麻木感； 压疮I期 Ⅰ期压疮剖面图和患者照片 Ⅰ期压疮的护理 处理原则： 加强防护措施 ??????? 解除局部受压?????????改善局部血运??????? 去除危险因素 加强营养摄入??????? 避免压疮进展 压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片 二期压疮的护理 处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。 2