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《罗有田病例讨论》课件
进展型脑梗塞病例讨论
脑七科
病史
罗有田,(住院号:102976)男,64岁,“突发左侧肢体无力伴口角流涎5小时。”为主诉。以“急性脑梗塞”收住入院。病例特点:1、老年男性,静态卒中样起病。2、既往体健,入院测血压为150/90mmHg。3、本次发病的主要表现:5小时前患者无明显诱因突然出现左侧肢体无力,左上肢尚可抬举但持物不能,左下肢行走不稳,伴有口角流涎,无头晕,无恶心、呕吐,无头痛,无耳鸣、耳聋、听力下降,无肢体抽搐,无发热、寒战,无意识障碍及大小便失禁。经休息后症状未见明显缓解。未特殊治疗。今为求诊治,急来我院行头颅CT示:右侧额叶陈旧性脑梗塞,左侧丘脑、右侧顶叶片状略低密度影。门诊以“急性脑梗塞”收住入院。发病以来,神志清,精神差,饮食可,睡眠差,大小便基本正常,体重较前无明显变化。
体格检查
入院查体:BP150/90mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋缘下未触及,肠鸣音3次/分。神志清,言语含糊,自知力、反应力正常,示齿口角向右偏斜,伸舌左偏,鼻唇沟左侧变浅,双眼向右侧凝视,饮水偶有呛咳,吞咽无困难,感觉系统检查无异常,左侧共济运动失调,四肢肌张力正常,右侧肢体肌力V级,左侧肢体肌力III级。病理征未引出,颈软,克氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右侧额叶陈旧性脑梗塞,左侧丘脑、右侧顶叶片状略低密度影;
心电图示:窦性心律 正常范围心电图;
胸透未见异常;
颅脑MRA示:脑动脉硬化,右侧颈内动脉颅内段节段变细、狭窄,右侧大脑前、中动脉异常,考虑狭窄,建议进一步检查;
颈部血管彩超示:双侧颈动脉内膜增厚并斑块形成,右侧颈内动脉异常频谱-考虑远段重度病变(重度狭窄至闭塞),右侧椎动脉流速缓慢,左侧椎动脉走形变异,右侧锁骨下动脉斑块形成。
初步诊断
1.急性脑梗塞 ;
2.高血压病1级 极高危组?;
3.高甘油三酯血症;
4.多发性脑动脉硬化并狭窄。
鉴别诊断
1)脑出血:病人多动态起病,病情进展快,十分钟至数小时症状达到高峰,多伴头痛、恶心、呕吐等颅高压症状,脑膜刺激征阳性,头颅CT可见高密度影,由此可以相鉴别。
2)脑栓塞:起病急骤,局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰,常有栓子老远的基础疾病如心源性(房颤、风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性心内膜炎等)、非心源性(颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等)。大脑中动脉栓塞引起大面积梗死最常见。
3)颅内占位病变:颅内肿瘤、硬模下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆,须提高警惕,CT或MRI检查有助确诊。
入院治疗第1天
完善血尿常规、生化等实验室相关检查
抗凝:低分子肝素钙
抗血小板聚集:硫酸氢氯吡咯雷、奥扎格雷钠
活血化瘀、改善循环:舒血宁、复方血栓通;
第2天查房
患者神志清,精神差,饮食可,睡眠差,大小便正常。诉左侧肢体无力较前加重。查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋缘下未触及,肠鸣音3次/分。神志清,言语含糊,自知力、反应力正常,示齿口角向右偏斜,伸舌左偏,鼻唇沟左侧变浅,双眼向右侧凝视,饮水偶有呛咳,吞咽无困难,感觉系统检查无异常,左侧共济运动失调,四肢肌张力正常,右侧肢体肌力V级,左上肢肌力I级,左下肢肌力II级。左侧巴氏征阳性,颈软,克氏征阴性。
入院治疗第2天
抗凝:低分子肝素钙
抗血小板聚集:硫酸氢氯吡咯雷、奥扎格雷钠
活血化瘀、改善循环:舒血宁、复方血栓通;
脱水剂:甘露醇 125ml q8
第3、4天查房
患者神志清,精神差,饮食可,睡眠差,大小便正常。诉左侧肢体无力较前无明显变化。查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋缘下未触及,肠鸣音3次/分。语含糊,自知力、反应力正常,示齿口角向右偏斜,伸舌左偏,鼻唇沟左侧变浅,双眼向右侧凝视,饮水偶有呛咳,吞咽无困难,感觉系统检查无异常,左侧共济运动失调,四肢肌张力正常,右侧肢体肌力V级,左上肢肌力I级,左下肢肌力II级。左侧巴氏征阳性,颈软,克氏征阴性。
入院治疗第4天
抗凝:低分子肝素钙
抗血小板聚集:硫酸氢氯吡咯雷、奥扎格雷钠
活血化瘀、改善循环:舒血宁、复方血栓通;
脱水剂:甘露醇 125ml q8
七叶皂苷钠减轻水肿
鼻导管吸氧
入院第6天
患者神志清,精神较前好转,饮食可,睡眠差,大小便正常。诉左侧肢体无力较前无明显变化。查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音有力,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋缘下未触及,肠鸣音3次/分。言语含糊,自知力、反应力正常,示齿口角向右偏斜,伸舌左偏,鼻唇沟左侧变浅,双眼向右侧凝视,饮水偶有呛
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