糖尿病患者的围术期管理,宋子贤河北医科大学第四医院.pptVIP

* * * * * 七、三阶段控制血糖 手术前处理 术中血糖监测及胰岛素应用 术后处理 （一）手术前处理 1.择期性手术术前准备 术前3-7天入院，常规检查入院后1-2天内完成。 已知糖尿病者，内分泌科会诊： ①糖尿病病程 ②血糖控制情况 ③是否并有DM 并发症，尤其是冠心病、高血压、神经病变、肾病等 血糖正常或大致正常是内环境稳定的重要因素，血糖过高或过低及不稳定均不利于病情的恢复。 ④营养状态 ⑤争取在术前3日内控制血糖在6.1-8mmol/L水平、尿糖、尿酮（一）。 血糖的控制方法 个体化原则：根据血糖水平、手术大小及手术的急迫程度，选择不同的方案。 （1）若空腹血糖＜8mmol/L，中、小手术者可不必改变既往的控制方案，只要手术前严密观察血糖变化及其代谢改变即可； （2）若术前病人需要经非肠道途径进行营养支持者，可按营养液中含糖量的多少，按比例给予相应剂量的短效胰岛素（1u:2-6g）（无糖尿病者无需胰岛素），并进行血糖监控、及时调整短效胰岛素的用量； （3）较大手术（择期）：一般均应于术前3天改用基础胰岛素（甘精胰岛素 10u起）加短效胰岛素（4-8u起），将血糖控制至目标水平。手术当日将短效胰岛素改为静脉应用。 （4）有条件者可选用胰岛素泵治疗，使血糖控制在正常或接近正常水平。 （5）对于危重症及皮下循环不良者，应选择静脉滴注。 口 服 药 分 类 药物种类 代表药物 磺脲类 格列美脲(亚莫利)、格列齐特(达美康)、格列吡嗪(瑞易宁)、格列喹酮(糖适平) 噻唑烷二酮类 罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾可拓） α-糖苷酶抑制剂 阿卡波糖（拜唐苹）、伏格列波糖（倍欣） 格列奈类 瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力） 双胍类 二甲双胍（格华止） 胰 岛 素 分 类 胰岛素种类 代表药物 动物胰岛素 猪和牛胰岛素 人胰岛素 短效胰岛素 正规胰岛素（诺和灵R、优泌林R） 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素（诺和灵NPH、优泌林NPH） 预混胰岛素 短效+中效（诺和灵30R、优泌林50R） 人胰岛素 类似物 长效胰岛素 甘精胰岛素（来得时） 超短效胰岛素 谷赖胰岛素 门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐） 预混胰岛素 诺和锐30、优泌乐25/75 来得时?简单的阶梯式剂量调整方案1、2、3 起始剂量 3天 ＋ 2 IU 3天 3天 3天 3天 ＋ 2 IU ＋ 2 IU ＋ 2 IU ＋ 2 IU A1C 7% 首先锁定空腹血糖 目标：FBG100mg/dl(5.5mmol/L) Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 24 No. 4, 2001 FBG到100mg/dl 每次增加2个单位 每3天一次 10IU （6）加强心理调理，缓解及消除应激。如术前给予镇静、镇痛药物，减少对病人的不良刺激等。并争取备皮等术前准备工作安排在术前晨进行，以缩短手术与备皮间隔。 2.急诊病人的术前准备 常规检查血糖、电解质以免漏诊 判断糖尿病的程度及并发症的情况 （1） 血糖＜13.9mmol/L 者控制血糖同时，立即手术 （2） 血糖≥13.9mmol/L及并有酮症酸中毒者，应积极应用短效胰岛素静脉点滴，应用胰岛素50 u加入500ml生理盐水中，以0.5-5 u/h速度，使血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L，争取在短时间内达到安全范围。 （3） 严重外伤，大出血立即手术同时控制血糖 3.手术方案的制定 选择损伤小、简单快捷而又能达到治疗目的的手术方案，争取在90分钟内完成手术。 麻醉选择腰硬，尽量不选全麻，全麻对病人血糖影响最大，且由于全麻病人意识不清，低血糖或高渗性昏迷并发症不宜被觉察，易导致严重后果。 必须选择全麻方式方能配合完成手术者，应选择那些对血糖影响较小的麻醉剂 不用电刀 （二）术中血糖监测及胰岛素应用 术前血糖平稳：手术较小，给无糖液体即可；大手术尤其全麻者， GIK液 术前血糖高者：盐水加胰岛素 术中血糖检测：每小时一次 快速血糖检测：血糖仪 （三）术后处理 目标 2周血糖控制达标 血糖目标水平与术前基本相同，限于安全范围 目标是减低术后并发症及死亡率 2周后 继续要求达标 方法 术后2-3小时监测血糖一次 术后禁食者（大、中复杂手术，腹部手术），每日150-250g葡萄糖供能，并适当补钾。胰岛素（诺和灵 R）按1:3-4供给，静脉输入。要检测血糖，随时调整剂量，切勿生搬硬套。 腹部手术，胃肠功能恢复较慢，应等待胃肠功能恢复后方可进食。 非腹部手术，尽早恢复胃肠进食。 进食后胰岛素的供给可静脉应用或皮下应用。 严重感染者，胰岛素拮抗，比例提高1:2。感染控制后，调整至正常比例（一定不可忘记）。 血糖较高或不稳定者，先调基础胰岛素（