百色特殊教育送教上门工作手册.DOCVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件3 百 色 市 送 教 上 门 工 作 手 册 学生姓名： 送教学校： 负责教师： ( 年 学期 ) 目 录 1.学生基本信息表 2.学生评估记录表 3.送教上门计划 4.送教上门工作记录及家长签字确认 5.送教上门工作总结 6.送教上门图片 1.学生基本信息 姓 名 性 别 民 族 出生 年月 相 片 残疾证号 残疾类别等级 残疾原因 发现残疾时间： 致残原因： = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①是否有家族遗传史： ◇有 ◇无 与患儿关系 = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②产期因数 = 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③药物 = 4 \* GB3 \* MERGEFORMAT ④先天 = 5 \* GB3 \* MERGEFORMAT ⑤后天外伤 =