第2节肺是源性心脏病.pptVIP

呼吸系统疑难病 选方用药技巧 （人民军医出版社） 王 付 第二节 慢性肺源性心脏病 ? 慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease，简称慢性肺心病）是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏疾病。病以冬季、或寒冷地区、高原地区、潮湿地区为多发，发病年龄多在以40岁以上人群，发病常常有明显外因。 根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗慢性肺源性心脏病，还能治疗慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭等病证表现而符合慢性肺源性心脏病的基本证型者，以此若能合理用方用药则能明显改善慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭等病的症状表现，或取得预期治疗效果。 预防：积极有效治疗原发病，对预防疾病发作具有重要意义。对季节变化应重视取暖保温，预防上呼吸道感染，戒烟或尽量少抽烟，起居有节，改善不良生活习惯，避免物理、化学等有害气体的吸入，适当锻炼，增强体质，提高机体免疫能力等。本病常常死于肺性脑病、呼吸衰竭、心力衰竭、休克、消化道出血、弥漫性血管内出血等。 一、西医诊断及治疗方法 ? 【病因病理】 1．病因 支气管-肺部疾病，胸廓运动障碍性疾病，肺血管疾病及其他疾病等均可演变为肺源性心脏病。 2．病理 肺血管内膜炎、小动脉肌层增厚、管壁增厚，管腔狭窄或纤维化、血栓形成及肺毛细血管床的大面积减少、红细胞增多、血液粘度增加，血容量增加、心脏负荷增加、心肌受损，多脏器损害，以使循环阻力增高，演变成肺动脉高压等。 【病证表现】 根据临床表现，将肺源性心脏病分为肺、心功能代偿期与肺、心失代偿期： 1．肺、心功能代偿期（包括缓解期） 以咳嗽，咯痰，气促，心悸，呼吸困难等为主要表现。 2．肺、心失代偿期（临床加重期） （1）呼吸衰竭 以呼吸困难，夜间加甚，或伴有头痛，失眠，食欲不佳，或嗜睡，表情淡漠，神志恍惚，谵语等为主要表现。 （2）右心衰竭 以心悸，食欲不佳，恶心，腹胀，下肢水肿等为主要表现，严重者出现呼吸功能衰竭与右心功能衰竭，或伴有左心功能衰竭等。 【检查与诊断】 1．体征检查 听诊可有干、湿性啰音，心尖搏动位于剑突下，心音遥远，在肺动脉瓣区闻及第二心音亢进，在三尖瓣区出现收缩期杂音。 2．实验室检查 红细胞及血红蛋白可升高；合并感染时，白细胞总数增高，中性粒细胞增加；血沉一般偏慢；谷丙转氨酶和血浆尿素氮、血及尿的β２-微球蛋白（β２-M）、血浆肾素活性（PRA）、血浆血管紧张素（PATⅡ）等含量增高。 3．影像学检查 （1）胸部X线检查 右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径之比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；右心室增大。 （2）B超检查 右肺动脉内径，或肺动脉干，以及右心房增大，可诊断为肺源性心脏病。 4．心电图检查 右心室肥大如电轴右偏，重度顺钟向转位，右束支传导阻滞及低电压图形。 5．动脉血气分析测定 低氧血症，或合并高碳酸血症。 6．既往病史 有慢性气管-支气管炎，慢性阻塞性肺疾病等病史，渐渐出现肺动脉高压，右室肥大，或伴有右心衰竭。 7．根据临床表现与检查结果而诊断为慢性肺源性心脏病。 【治疗方法】 1．肺、心功能失代偿期 （1）祛痰药：清除痰液，防止继发感染。 （2）抗感染治疗：合并感染可选用抗感染药，以10～14天为1疗程，感染消失后可再巩固治疗3～6天。可选用青霉素类，或选用氨基甙类，或选用喹诺酮类，或选用头孢类等。 （3）呼吸衰竭的治疗：纠正缺氧和二氧化碳潴留，维持水电解质平衡，防止并发症。 （4）心力衰竭的治疗：可选用利尿剂如氢氯噻嗪25mg，1～3次／d；尿量多时加用10％氯化钾10ml，3次／d，或用保钾利尿剂如氨苯蝶啶50～100mg，1～3次／d；或选用强心剂如毒毛花甙k 0.125～0.25mg加入10％葡萄糖液内静脉缓慢推注。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。或选用血管扩张剂等。 【治疗方法】 （5）心律失常的治疗：避免使用β-肾上腺受体阻滞剂，以防引起气道痉挛。 （6）肺性脑病的治疗：纠正缺氧，减少二氧化碳潴留，有脑水肿者及时降低颅内压。可选用20%甘露醇或山梨醇125～250ml，15～20内静脉滴注完毕，每日2～4次。 2．缓解期治疗 （1）适当锻炼身体，合理调配营养。 （2）呼吸保健体操，如腹式呼吸，缩唇呼气等。 （3）适当应用免疫增强剂，如注射疫苗等。 二、中医辨证与选方用药 ? ㈠心肺虚热证 【病证表现】 1．主要症状 咳嗽，气喘，心悸。 2．辨证要点 痰稠色黄，口干欲饮水，神疲乏力