2011护理文书书写规范.pptxVIP

2011护理文书书写规范;护理文书的重要性;基本要求;;楣栏项目：包括姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断，可以写第一诊断。 日期栏：首页日期栏的第一日填写年、月、日，续页只写月、日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 住院天数栏：自入院当天开始计数，直至出院。 ;4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。;（一）体温单绘制;（二）脉搏绘制;（三）呼吸曲线的绘制;（四）体温单低栏的填写要求;2、大小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。 3、大便以次数为单位。大便失禁用“※” 表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未排大便用“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作为分母，排便次数作为分子，如灌肠后无大便以“0/E”表示，灌肠前排便一次，灌肠后又排便一次以“11/E”表示，灌肠2次后排便4次以“4/2E”表示。 ; ;5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。 6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上血压需记录在护理记录单上。;7、体重以Kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。 8、药物过敏栏填写药物过敏的名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”，住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。多种药物过敏时应将过敏药物名称体现在护理记录单上。 9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。 ;1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。（医嘱应由取得执业护士证的护士处理） 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。 ; 3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者或手术中需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。 4、同一时间内执行的医嘱可在上下 两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。 ;5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“_”表示。 ;病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。; 1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（护理文书诊断填写第一诊断） 2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面写日期。 ; 3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。 4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。 ;5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。 6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。（记录含15分钟前滴数、15分钟后的滴数、输血结束时间等） 7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目