附件3基本医疗保险单行支付药品病种和用药认定标准.doc

32 - 8 - 附件3：基本医疗保险单行支付药品病种及用药认定标准 通用名 剂型 适用范围 适用病种 认定标准 所需证明材料 治疗评估周期 重组人凝血因子Ⅶa 注射剂 限以下情况方可支付：1.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2.获得性血友病患者。3.先天性FⅦ缺乏症患者。4.具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。 先天性血友病 1.实验室检查符合先天性血友病；2.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU。 1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.检查报告须符合下列两项：1）凝血因子Ⅷ或Ⅸ的活性降低，2）凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU。 1.出血停止即停药，不超过3周，2.术前一天使用（一般2支），术后止血即停止使用。 获得性血友病 实验室检查符合获得性血友病 1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.凝血因子、凝血功能检查符合获得性血友病。 先天性FⅦ缺乏症 FⅦ活性检测或基因检测符合先天性FⅦ缺乏症 1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）；2.Ⅶ因子活性检测或基因检测报告。 血小板无力症 具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症。 1.病情诊断证明书（包括病人当前出血情况或者拟手术计划）； 2.成人：GPIIb-IIIa和/或HLA抗体检查报告；儿童（先天性）：GPIIb-IIIa基因检测； 3.既往或现在对血小板输注无效或不佳的病史资料。 曲妥珠单抗 注射剂 限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。 乳腺癌 乳腺癌术后：1.病理学诊断符合乳腺癌（Ⅰ-Ⅲa期）；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.既往有乳腺癌手术史；4.支付不超过12个月。 转移性乳腺癌：1.病理学或影像学检查符合转移性乳腺癌（Ⅲb-Ⅳ期）；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）。 乳腺癌术后：1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达。 转移性乳腺癌：1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达；4.影像学检查报告。 6-8周 胃癌 1.病理学诊断符合胃癌；2.HER2阳性表达（免疫组化+++或FISH阳性）；3.晚期转移性胃癌（Ⅲb-Ⅳ期）。 1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达；4.证明为晚期转移性胃癌的影像学或病理学资料 6-8周 泊沙康唑 口服液体剂 限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。 重度粒细胞缺乏 1.实验室检查符合重度粒细胞缺乏；2.预防移植后（干细胞及实体器官移植）或恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。 1.病情诊断证明书：移植后（干细胞及实体器官移植）或恶性肿瘤重度粒细胞缺乏；2.侵袭性曲霉菌和念珠菌检查报告；3.血常规报告。 13天 口咽念珠菌病 实验室检查符合伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病 1.病情诊断证明书；2.伊曲康唑或氟康唑治疗无效的病史资料；3.口咽念珠菌阳性检查报告。 13天 接合菌纲类感染性疾病 实验室检查符合接合菌纲类感染 1.病情诊断证明书；2.接合菌纲类感染阳性检查报告。 13天 贝伐珠单抗 注射剂 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。 转移性结直肠癌 1.病理学诊断符合转移性结直肠癌；2.Ⅲb-Ⅳ期。 1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告。 6-8周 非鳞非小细胞肺癌 1.病理学诊断符合非鳞非小细胞肺癌；2.Ⅲb-Ⅳ期 1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告。 6-8周 尼妥珠单抗 注射剂 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。 鼻咽癌 1.病理学诊断符合鼻咽癌；2.EGFR表达阳性；3.Ⅲ-Ⅳ期；4.与放疗联合治疗。 1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.EGFR阳性表达报告；4.放疗联合治疗方案。 8周 利妥昔单抗 注射剂 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。 弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤 1.病理学诊断符合弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；2.免疫组化：CD20阳性。 1.病情诊断证明书（包括以利妥昔单抗为基础的联合化疗方