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中心静脉导管 在血液净化中的应用 解放军总医院肾内科 汤力 导管于60年代开始用于透析 因其迅速、方便建立血管通路，在临床中得到日益广泛的应用。 除透析外，还有胃肠外营养、中心静脉压监测、心肺复苏等应用 80年代中期以后，带绦纶套的导管开始应用，使导管使用时间更长。 中心静脉导管在血液净化中的应用优点 适合于大多数病人 可以在多部位留置 不需要反复穿刺血管 对血流动力学影响小 插管的置入和更换简单易行 可以使用数月，对那些需要紧急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像AV内瘘那样等待成熟。 缺点 中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。 感染和血栓形成高发 穿刺部位静脉狭窄或梗阻 外表不美观，不舒适 使用时间短 血流速可能不足，需要延长透析时间 中心静脉导管的类型 导管的材料 聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等 导管的弹性 硬、半硬、弹性 导管的长度和内径 单腔、双腔、三腔 使用时间 临时性、长期性 按使用时间分类 临时性导管 急性肾衰 ESRD急性加重，而没有其他血管通路 腹透病人临时性血透治疗 中毒抢救 内科重症患者需行血滤、血浆置换或免疫吸附等 使用时间90天 长期性导管 肾移植前过渡期的病人 对于一小部分生命期有限的尿毒症病人 内瘘失败并且不进行肾移植的病人 患有严重动脉血管病的病人 需要使用导管透析3个月以上的，可考虑使用。 插管前患者的评估 既往的中心静脉插管史 既往有中心静脉插管史的患者可能有中心静脉狭窄 有否使用起搏器 安起搏器与中心静脉狭窄有一定关系 抗凝治疗或任何凝血系统疾病 双侧上肢血压，上肢粗细的比较，有无水肿 心功能的评价 血管通路可以改变心输出量，甚至诱发心衰 中心静脉导管的放置部位 股静脉 在1960年起开始应用。主要用于严重呼吸困难、严重高钾血症和躁动不安的病人。但股静脉的感染率较高。 锁骨下静脉 在1970年起开始应用。由于发生血管狭窄和血栓的几率较高，肾科医生较少使用。但作为长期置管，仍可作为备选。 颈内静脉 在1980年起应用于血液透析患者。 各种方法的优劣 最佳留置部位是右侧颈内静脉。 由于右侧颈内静脉插管可以通过一个更直的通路到达腔静脉和右心房连接处，保证足够的血流量，并且这个部位插管的并发症较少。但可能引起肢体静脉回流障碍。 左侧颈内静脉插管往往血流量不足，发生静脉狭窄的导管血栓的机会较多。 只有当颈内和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉，如果病人可能需要作AV内瘘作为长期血管通路，不应当在锁骨下插管，可能会影响AV内瘘通路的成功。 最好不要在有内瘘或准备做内瘘的一侧使用中心静脉导管。 必须进行影像学检查确定插管的深度，确定导管的顶端在上腔静脉或在腔静脉和右心房连接处。并可以早期发现气胸或血胸。 导管的抵抗力指数评价 透析时，监测透析机上显示的动静脉压力 再循环率（R） 在线时多普勒探头直接测量 留置导管的并发症和处理 即刻并发症 出血 深静脉压力一般较低，10mmHg-30mmHg，穿刺不会造成大出血。 动脉压力大，误穿时出血量较大。 外出血相对安全，内部出血严重者血胸或纵隔积血，病情凶险，死亡率高。 动脉损伤 颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定盲目性，可能发生率稍高。 动脉压力大，误穿时可有明显喷血 应拔除穿刺针，压迫局部10-15分钟 可继续穿刺同侧，一般不穿刺对侧 如果判断不及时，将导管插入动脉，后果严重，应注意。 误入颈动脉，可以拔除导管，局部压迫30分钟以上。如有凝血机制异常或做溶栓治疗后，则应压迫60分钟以上。要注意皮下和局部组织可能淤积大量淤血。 误入锁骨下动脉，一般不宜立即拔除，应在胸外医生在场时操作。 正确判断动静脉，颜色与压力 穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压迫 导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔管，否则可能因迅速的失血休克、血胸而死亡。 应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除 静脉血判断 根据颜色与压力 动脉血色较鲜，静脉血偏暗 动脉压力较大，静脉压力较低 注意特殊情况 呼吸衰竭病人动脉血可能也较暗 肾性贫血病人静脉血可能并不暗 心肺复苏病人压力判断常常无效 肝素盐水过多可能会干扰颜色判断 气胸 穿刺中损伤胸膜所致 进针过深、角度过大时易发生 肺气肿患者更易发生 表现为呼吸困难，呼吸音减低，肺压缩 X线可有典型表现 应及时引流排气，并卧床休息 空气栓塞 症状：胸痛，胸闷，气短 未及时封堵导管，病人深呼吸或机械通气