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第四章 肺系病证 第三节 肺炎喘嗽 ［概述］ 一、定义：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一, 为感受外邪，郁闭肺络而致，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急（喘）、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。 二、发病情况： 1、季节：四季均可发生，冬春最常见。 2、年龄：任何年龄都可发病，3岁以下小儿更易发生。年龄越小，发病率越高，病情越重 。 3、发病特点：可突然发病，也可继发于感冒或其他热病的病程中。 三、预后：大多良好，但体虚小儿或感邪较重者，病情多重，易于产生变证或迁延不愈。 四、历史沿革：病名最早见于清代谢玉琼的《麻科活人全书》，他在叙述麻疹合并肺炎症状时，提出了“肺炎喘嗽”一词。 五、范围：肺炎喘嗽相当于西医学的小儿肺炎。主要包括细菌性肺炎、病毒性肺炎和支原体肺炎。 ［病因病机］　一、中医病因病机 总之，肺炎喘嗽的发生是因感受外邪（包括疫疠之气）或他病传变而来，肺络郁闭、肺失清肃为基本病机，病位主要在肺，亦可涉及脾胃,甚则传至心、肝，发生心阳虚衰、邪陷厥阴等变证。 二、西医病因病理 （一）病因：主要是病毒（发达国家）、细菌（发展中国家）。近年来肺炎支原体、流感嗜血杆菌有增多趋势。 （二）病理：病原感染导致肺组织炎症，以充血、水肿、炎性浸润为主。 （三）分类：由于不能兼顾病因、病理及临床等特点，对小儿肺炎至今尚无一种理想的分类方法。目前常用者包括： 1、病理分类：按解剖部位分为支气管肺炎（小叶性肺炎）、大叶性肺炎（肺炎双球菌引起，呈大病灶改变，多见于年长儿）、间质性肺炎（病毒感染）、毛细支气管肺炎等。 （ X-Ray 可鉴别） 2、病因分类 （需有病原学依据，否则不能下病原诊断）：病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、原虫性肺炎、非感染病因引起的肺炎（吸入性肺炎、过敏性肺炎等） 3、病程分类：急性(l月以内)、迁延性(l～3月)、 慢性(3月以上) 。 4、病情分类： 轻症 呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。 重症 除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。 临床上若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治疗，否则按病理分类命名。本节着重讨论支气管肺炎。 ［临床诊断］ 1、症状（轻、重、新生儿）。（热、咳、痰、喘、煽、绀） 2、体征：肺部听诊可闻固定的细湿罗音，常伴干啰音，病灶融合时有管状呼吸音。 3、X线：可见肺纹理增多紊乱、点片状阴影，或大片状阴影、云雾状阴影。 4、实验室检查：血象，病原学。 ［临床诊断］ 一、呼级系统：轻症主要累及呼吸系统。 1、发热：热型不一，早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升； 2、咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫。 3、气促：常见于发热、咳嗽出现之后，呼吸频率达40～80次/分钟，鼻翼扇动，重者呈点头式呼吸，三凹征，唇周发绀。 4．初生儿患本病时，仅见不乳，神萎，口吐白沫，而无上述典型证候。 5、肺部体征：早期不明显或呼吸音粗糙，以后可听到较固定的中、细湿罗音，叩诊正常。若病灶融合扩大则出现相应的肺实变体征。重症则除呼吸系统外，尚累及其他系统而出现一系列相应的临床表现。 6、X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增重、紊乱、透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影（支气管肺炎）；密度均匀的致密影（大叶性肺炎）；肺纹理增粗、模糊，可交织成网状（间质性肺炎）。 二、循环系统 常见者为心肌炎及心力衰竭。 1、心肌炎：表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图示 ST 段下移和 T 波低平、倒置。 2、心力衰竭时有：①心率突然 180 次/分；②呼吸突然加快，60 次/分；③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白发灰，指(趾)甲微血管充盈时间延长；④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；⑤肝迅速增大；⑥尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿。若出现前5项即可诊断为心力衰竭。重症革兰氏阴性杆菌肺炎尚可发生微循环障碍。 三、神经系统 轻度缺氧：表现为烦躁或思睡。 脑水肿：时出现嗜睡、凝视、昏睡、昏迷、反复惊厥，球结膜水肿，前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反应迟钝消失。 四、消化系统 常有纳差、吐泻、腹胀等。若发生中毒性肠麻痹，腹胀严重而加重呼吸困难，肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。 五、并发症：早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者，可引起下列并发症：脓胸、脓气胸、肺大疱、肺脓肿、化脓性心包炎等。 ［鉴别诊断］ 一、急