苗北艺文中心展览场地及设备使用申请表.PDF

苗北藝文中心展覽場地及設備使用申請表 展出主題 申請單位 展覽資訊 策展方式 參展類別 場地申請 □B1展覽室 □B1藝廊 □B1側廊 申請展覽檔期時間 展 覽 第一志願 自 年 月 日 ( )至 年 月 日 ( ) 檔期申請 第二志願 自 年 月 日 ( )至 年 月 日 ( ) 佈展日期 卸展日期 範例 105 年10月 03日 (一)上午10:00 至下午17:00 開放拍攝 ：□是 □否 現場導覽：□每日駐點 □固定日駐點 : □其他: 展覽方式 開 幕 式：□是 □否 日期 : 年 月 日 時 分 茶會記者/ 會 : □是 □否 日期 : 年 月 日 時 分 □展櫃 (60*60*100):________個 □玻璃展櫃(120*60*H115):________個 (上限6個 ) □玻璃展櫃(120*60*H130):________個 (上限6個 ) 設備 需求 □工作梯 □吊線 :________條 □五爪鉤:________個 □可彎曲軌道投射燈 蛇燈( ) □活動式軌道投射燈具固定式( ) □桌子 (90*180cm):______張 □折疊式椅子 :______張 □CD播放音響系統 □無線麥克風擴音系統:□ 1支 □ 2支 (107.08.01 修訂) 申請單位 蓋章 (個 人) 機關代表人 蓋章 (法定代理人) 聯絡人 銀行 分行 電 話 展 覽 匯款 戶名 申請單位 資料 帳號 基本資料 手 機 傳 真 請填寫繳退款之匯款帳戶資料( ) 地 址 E-mail 請務必填寫( ) 收據抬頭 □是 □否 (需開立收據者請務必填寫) *匯款方式／資料 展場擔保 受款人：財團法人苗栗縣文化基金會，支票請劃線並註明禁止背書轉讓 金繳納 1.電 匯： 銀行名稱：台灣土地銀行頭份分行（銀行代號：0050212）