呼吸机相关性肺炎2013版中国指南解读.pptVIP

* * 一.呼吸机相关性肺炎：零容忍 二.呼吸机相关性肺炎零容忍：从指南开始、从指南做起 1.认识与早期诊断是预防VAP、治疗VAP的前提。 2.预防是零容忍的关键。 3.治疗的进步是临床改善VAP预后的核心。 三．以循证医学为基础的指南是改变VAP结局的保障。 邱海波教授 谢谢 * * * * * * * * * * * * * * * 分期 早发VAP 晚发VAP 发病时间 机械通气≤4d 机械通气≥5d 致病菌 敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等） MDR/XDR (MRSA、MDR-PA、MDR-AB) 预后 总体预后好 病死率增加 分期 VAP 发病率 病死率 国外 6%-52% 1.6-52.7例/1000机械通气日 14%-50% 国内 4.7%-55.8% 8.4-49.3例/1000机械通气日 19.4%-51.6% 发病率、病死率 1.机械通气时间延长5.4～14.5d 2.ICU留治时间延长6.1～17.6 d 3.住院时间延长11～12.5 d 4.美国：增加4000美元/每次住院 流行病学 诊断 １.临床诊断和影像学改变缺乏特异性 ２.活检肺组织培养是肺炎诊断的金标准，但检测方法无统一标准，准确性质疑 ３.感染生物标志物，值得关注 ４.肺部感染评分 ，对VAP诊断量化，有助于诊断。 2 诊断困难争议大： 诊断 一.临床诊断 二.微生物学诊断 三.感染的生物标志物及其他 临床诊断 1.胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影2.至少2项 (1)体温38 ℃或36℃； (2)外周血白细胞计数10×109/L或4×109/L； (3)气管支气管内出现脓性分泌物。 3.除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。 微生物诊断方法 气道污染 侵入性 肺泡灌洗(BAL) 保护性毛刷(PSB) （准确性高） 气管导管内吸引(ETA) １．标本的留取 推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高(1B) 2.气道分泌物涂片检查 第一时间区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 ≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准。 注意： 　　对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的惟一依据。 而分泌物涂片阴性，特别是格兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。 　　推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别(1C) 微生物诊断方法 其他 ３.感染生物标志物 C反应蛋白 降钙素原（PCT） 人可溶性髓系细胞触发受体（sTREM-1） 1,3-β-D葡聚糖（BG） 半乳甘露聚糖（GM） ４.感染与定植 ５.血培养和胸腔积液的培养 ６.CPIS 推荐：CPIS有助于诊断VAP(1C) 量化评分—CPIS 参数 数值 0 1 2 ＋1 体温 ≥36.5 且≤ 38.4 ≥38.5 且≤38.9 ≥39.0 或 ≤36.0 血白细胞 ≥4000且 ≤ 11000 4000 或 11000 气道分泌物 少量 中等 大量 脓性 PaO2/FiO2 240 或存在 ARDS ≤ 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下) 2011年评价CPIS在VAP诊治中的应用的Meta分析，共收录13篇文献：敏感性为65％　　　　特异性为64％　　　　CPIS在VAP的诊断强度属于中等。 一、与器械相关的预防措施 二、与操作相关的预防措施 三、药物预防 四、集束化方案 预防 3 与器械相关的预防措施 1.呼吸机的清洁与消毒 2.呼吸机回路的更换 推荐：无需定期更换呼吸回路(1A) 3.湿化器类型对VAP发生的影响 建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置(2B) 4．HMEs的更换 推荐：机械通气患者若使用HMEs，每5～7天更换1次，当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换(1B) 与器械相关的预防措施 5.细菌过滤器 建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器(2C) 6.吸痰装置及更换频率 推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更