呼吸机相关性肺炎(2016最新).pptVIP

* * * * * * * 量化评分—CPIS 1C 参数 数值 0 1 2 ＋1 体温，℃ ≥36.5 且≤ 38.4 ≥38.5 且≤ 38.9 ≥39.0 或 ≤36.0 血白细胞，mm3 ≥4000且 ≤ 11000 11000-17000 气道分泌物 少量 中等 大量 脓性 PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在ARDS ≤ 240且无ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下) Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 VAP与CPIS动态变化的关系 VAP 患者病情严重程度及预后与 CPIS 分值高低及动态变化趋势存在相关性 动态监测 VAP 患者 CPIS 变化有助于评估病情严重程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略，并有助于预测预后 CPIS有助于诊断VAP（1C） Zhang M，Ye X，et al.Chin J Respir Crit Care Med，July 2014，Vol. 13，No. 4 VAP的发病机制与预防措施 VAP的发病机制 原因 胃十二指肠定植菌 逆行与移位 上呼吸道和胃腔内 定植菌误吸 气道防御机制受损 机体免疫力下降 抗酸剂的滥用 医务人员手 的媒介传播 呼吸机管道的污染 一、操作相关预防 二、药物预防 三、器械相关预防 四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB) 预 防 操作相关预防 经口插管 声门下分泌物引流 抬高床头(30-45°) 鼻肠管营养 套囊压力＞20 mmH2O 手卫生 口腔护理 药物预防 消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染 PTA-口服/涂抹口腔 P：多粘菌素E T：妥布霉素 A：两性霉素B 呼吸机的清洁与消毒（1B） 无需定期更换呼吸回路(1A) 加热湿化5-7天更换(1B) 密闭式吸痰装置无须每日更换(1B) 不常规使用细菌过滤器（2C） 纤支镜严格清洗消毒 器械相关预防 1 集束化方案(VCB) 美国健康促进研究所（IHI ） 主要包括以下4点： 1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管； 3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓 口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。 1C VAP的治疗 一、初始经验性抗菌治疗 VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C） 二、抗菌药物目标性治疗 在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗 Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1．Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia． Eur Respir J，2006，27：158—164． VAP初始抗感染治疗 怀疑VAP 迟发性VAP或MDR危险因素 否 是 使用窄谱抗生素治疗 使用广谱抗生素治疗 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416 MDR感染的高危因素 1、90天内接受过抗菌药物治疗 2、本次住院＞5d 3、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发 4、存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗 初始抗菌药物经验性治疗 不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G-杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 早发VAP 可选药物 阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦 头孢曲松/头孢噻肟 左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星 厄他培南 初始抗菌药物经验性治疗 存在MDR感染因素： 上述病原菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA 晚发VAP 可选药物 头孢哌酮/