护理文书书写规范讲解.pptVIP

高危问题 腹腔内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位 合作性问题 病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急给血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。 ★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 护理记录中常见的问题 2、护理记录中经常出现“患者血便一次”，这样的记录，对是否继续出血，出血量多少不清楚，应该描写：鲜红色（暗红色）或柏油样大便一次，量多少克，来 判断是否继续或已停止出血。 1、遵医嘱给止痛药，应观察止痛药的效果，做详细记录。 护理记录中常见的问题 3、心理指导记录欠缺，因病人大量呕血、便血后均有不同程度的恐惧，我们护理人员应协助清理，更换污衣、床单，安慰病人，给予心理疏导，减轻恐惧不安，增加战胜疾病信心。并及时记录。 4、描述术后渗血特别易用“少量”，应该用客观数字，如：“2ml”或”3ml”。 护理记录中常见的问题 6、病情描述要准确：如患者病情无特殊变化，一般情况好。这样描述给人一种模糊不清的感觉。应该记病人主诉病情如何，与入院时疼痛减轻或加重、经卧床休息减轻或加重。 5、鼻息肉患者术后嘱病人尽量避免打喷嚏，应记录在护理记录单上，并说明以免鼻腔填塞沙条松动或脱出，引起出血 案例 1脑出血患者的护理记录 患者以‘言语不清，右侧肢体无力3小时’为主诉急诊入院，抬入病房。情绪稳定（恐惧，紧张，焦虑），置平卧位，头偏向一侧，床头抬高约15至30度，立即给予吸氧，氧流量为3升/分，心电监护示血氧饱和度为98%。查体右侧上下肢肌力均为0级，左侧上下肢肌力V级，肌张力正常。全身皮肤完整，无黄染。给予止血，降颅压，预防并发症治疗。嘱患者（或告知家属）绝对卧床休息，谢绝探视，树立 自信心。一级护理，禁饮食。报病危。 2、癫痫患者护理记录 患者以“发作性四肢抽搐3小时”为主诉急 诊入院抬入病房。四肢呈强直性抽搐，置平卧位，头偏向一侧，上下臼齿处置牙垫，立即给予吸氧，氧流量为3升/分。查体不配合，肌张力高。皮肤完整无黄染。给予抗癫痫，活血，改善微循环治疗。应用床档，嘱家属加强安全措施，防止坠床摔伤。一级护理，禁食水。 ⑴出科患者：记录床号、姓名、转归。 出院：床号、姓名、转归 。 转出：床号、姓名、转至× ×科。 死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。 护理日夜交接班报告 ⑵入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。 护理日夜交接班报告 班次 项 目 内 容 白班 小夜班 大夜班 病人总数 21 入院 1 出院 2 病人总数 22 入院 1 出院 0 病人总数 22 入院 0 出院 0 转出 1 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转出 0 病危 1 抢救 0 一级护理 2 转入 1 病重 转入 0 病重 0 转入 0 病重 0 手术 1 备术 1 分娩 0 死亡 1 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 手术 0 备术 0 分娩 0 死亡 0 35床 李武 心绞痛 新入 患者男、46岁，因阵发性心前区 患者静脉输液于19：00输完， 患者夜间自述睡眠约6小时，未 不适2天，心电图示ST-T改变，于 无不良反应，仍持续吸氧2L/分， 再述心前区不适。于5：00停用氧 8：20入院。查体：神志清、精神 自述胸闷症状缓解。再次瞩病人晚 气。今晨空腹血已抽。 差，营养中等脉搏76次/分，律规 12点后禁饮食。20：30血压 整，双下肢轻度浮肿。右下腹有一 125/80mmHg. 请继续观察心前区 5cm手术疤痕。医嘱给予持续吸 不适等情况。 氧2L/分，静脉滴注扩冠、营养心 肌等药物治疗，及各种化验检查。 已作入未科介绍及用药指导，瞩晚 12点后禁饮食。静脉输液未完，无 不良反应现病人仍述轻度胸闷，请 继续观察病情变化及输液情况。 ⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病